I FATTI E LE CONSEGUENZE

Nel 2014 Mauro (di anni 32 all’epoca dei fatti) accedeva, per il ricorrere di intensa cervico-brachialgia destra, al P.S. dell’Ospedale di (omissis), venendo refertato per cervicalgia e dimesso con prescrizione di farmacoterapia e collare morbido per 7 giorni, in assenza di consulenza neurochirurgica e RMN cervicale. Per l’ulteriore sopravvenienza di parestesie, Mauro si recava nuovamente presso lo stesso nosocomio, venendo dimesso senza l’effettuazione dei dovuti accertamenti.

Ancora, per la comparsa di disfagia per cibi solidi, Mauro riaccedeva in Ospedale, dove non veniva immediatamente sottoposto ad esame RMN encefalo e rachide cervicale, venendo invece inopportunamente avviato a rachicentesi, con immediata sopravvenienza di tetraplegia ed insufficienza respiratoria.

Solo dopo tale acutizzazione del quadro clinico, con colpevole ritardo, i sanitari riscontravano la presenza di ependimoma intramidollare, con necessità di successivo e tardivo gravoso intervento di decompressione cervicale mediante estesa laminectomia.

Mauro riportava esiti massivamente invalidanti, essendo costretto su sedia a rotelle per paraplegia degli arti inferiori, plegia dell’arto superiore destro, paresi del sinistro, ed essendo portatore di catetere vescicale a permanenza. La complessa vicenda clinica stravolgeva l’esistenza e l’equilibrio del giovane, che in pochi mesi passava dal condurre una vita dinamica e piena di stimoli, ad una quotidianità monotona ed alienante.

Perdurando tale situazione, Mauro decedeva nell’aprile 2023 per “insufficienza respiratoria acuta e shock settico conseguenti a tetraplegia da esiti di ependimoma cervico-dorsale trattato chirurgicamente”.

I familiari di Mauro si sono rivolti a IUREMED per accertare le responsabilità mediche della struttura ospedaliera, in particolare la perdita delle possibilità di sopravvivenza per negligenza nella cura, ed ottenere un risarcimento per la scomparsa del loro familiare.

LA PATOLOGIA

La patologia caratterizzante la storia clinica di Mauro è rappresentata da un ependimoma intramidollare bulbo-cervicale Grado I WHO.

Gli ependimomi sono tumori intramidollari che hanno origine dalle cellule ependimali del canale centrale del midollo, e possono ritrovarsi a qualunque livello, con chiara prevalenza la regione dorsale ed il cono midollare; spesso si estendono in altezza per diversi metameri, fino ad occupare gran parte del midollo.

L’ependimoma dal punto di vista clinico si manifesta in differenti modi a seconda della localizzazione di malattia. Un ependimoma che interessa gli emisferi cerebrali si può manifestare con episodi di tipo convulsivo, con cefalea o con segni neurologici focali legati alla sede della malattia. Una lesione del midollo spinale si può manifestare con dolore o con deficit sensitivi e/o motori.

La diagnosi di ependimoma avviene ricorrendo a esami neuroradiologici. Di norma si predilige la risonanza magnetica nucleare, anche se spesso in prima battuta si effettua una tomografia assiale computerizzata (TAC), più facilmente disponibile in sede di pronto soccorso. Con la risonanza magnetica è possibile definire le dimensioni della neoplasia e i rapporti con le strutture circostanti del sistema nervoso centrale.

In caso di ependimoma, la chirurgia, laddove possibile, è la principale terapia. L’intervento di asportazione della massa tumorale risulta però curativo solo nel caso di ependimomi di basso grado (I o II), di dimensioni ridotte e situati in una posizione facile da raggiungere. La rimozione totale della massa tumorale, oltre a evitare il ricorso a un’eventuale e successiva radioterapia, può portare anche alla totale guarigione dal tumore. L’intervento chirurgico non è invece praticabile se il tumore è localizzato in una zona inaccessibile o se si rischia di danneggiare un’area di vitale importanza o di compromettere le funzioni fisiche o cognitive (ragionamento e di memoria) dell’individuo.

LE RESPONSABILITÀ E IL RISARCIMENTO

In sede di CTU veniva riconosciuto che, qualora fosse stata impostata una diagnosi precoce ed un altrettanto immediato trattamento chirurgico, si sarebbe potuto prevenire la successione di eventi che hanno condotto al decesso del giovane Mauro. La condizione di tetra-ipostenia e la conseguente sindrome da allettamento hanno infatti determinato tutta una serie di modificazioni fisiopatologiche, favorendo le gravi complicazioni polmonari e settiche culminate nell’exitus.

L’evento terminale è quindi da porre in relazione causale, diretta ed esclusiva, agli esiti dei non conformi trattamenti sanitari praticati.

In mediazione le parti raggiungevano un accordo conciliativo, con il riconoscimento agli eredi di Mauro della somma di € 602.000,00, a soddisfazione definitiva di tutti i danni e pregiudizi riscontrati, sia iure proprio che iure hereditatis.

Arianna soffre di ptosi mammaria, o “seno cadente”, e per questo decide di sottoporsi a un intervento chirurgico per migliorare l’aspetto estetico del seno.

Ma qualcosa non va e, nonostante l’operazione, il seno torna cadente, è dolorante, le cicatrici sono evidenti e poco piacevoli alla vista e l’aureola appare dilatata.

Arianna quindi si rivolge a IUREMED per richiedere alla clinica il risarcimento per il danno subito. 

I Fatti

Arianna nel 2019 esegue un’ecografia alle mammelle che evidenziano una componente fibroghiandolare senza però evidenza di lesioni espansive o infiltrative, quindi sostanzialmente positiva. Si sottopone a questa indagine poiché aveva notato un certo dimagramento senza apparente motivo e ptosi mammaria (un rilassamento della pelle del seno, con conseguente caduta verso il basso della massa che lo riempie).

Dopo alcuni mesi, si ricovera presso una clinica bolognese, con diagnosi di ptosi mammaria, per sottoporsi a un intervento di mastoplastica addittiva e mastopessi, una procedura chirurgica che ridona forma e posizione a un seno cadente.

Dal verbale operatorio l’intervento è descritto come: “incisione e allestimento di tasca retroghiandolare, emostasi ed inserimento di protesi, pessi verticale con riposizionamento dei CAC, sutura e medicazione”.

È dimessa con prescrizione di terapia farmacologica, diagnosi di ptosi mammaria e prognosi di 14 giorni.

Durante la visita chirurgica di controllo, il seno però appare ancora ptosico (2-3 grado), le cicatrici sono slargate e l’areola è dilatata. Le protesi rotonde non sono adese alla parete toracica e formano un tutt’uno con la ghiandola.

Arianna inizia a soffrire per il risultato dell’intervento che considera peggiorativo rispetto al pre-operatorio, per questo inizia anche un percorso di psicoterapia per ansia, attacchi di panico e insonnia. Inoltre, ha anche difficoltà a sollevare pesi e accusa dolore al seno.

I medici le consigliano un nuovo intervento di mastopessi e posizionamento di protesi sotto muscolo pettorale per una spesa di € 12.000.

Ptosi mammaria e mastopessi: il contesto

La ptosi mammaria è il graduale spostamento verso il basso della mammella con il capezzolo che, a volte, punta verso il basso. Spesso nella zona compaiono anche delle smagliature. È una condizione comunemente detta “seno cadente” e abbastanza comune tra le donne a prescindere dalla grandezza delle mammelle. Si tratta dunque di un rilassamento della pelle e del cedimento della ghiandola mammaria, con conseguente caduta verso il basso della massa che riempie il seno. I livelli di gravità sono diversi, così come diverse sono le cause: da un forte dimagrimento, all’allattamento o alle variazioni ormonali.

La mastopessi, invece, conosciuta anche come lifting del seno, è un intervento chirurgico volto alla correzione della ptsosi mammaria. In pratica, è un rimodellamento del seno attraverso tecniche specifiche in base al grado di gravità della ptosi.

L’intervento ha un iter piuttosto complesso, una durata media variabile (da una a tre ore) e si effettua in anestesia totale.

Le responsabilità mediche

Dalla valutazione della documentazione medica, insieme ai dati derivanti dalla visita diretta, emergono alcuni aspetti.

Il primo è il risultato dell’operazione non conforme allo stato attuale e determinato da un errore di programmazione dell’intervento stesso. La mastopessi periareolare, associata alla mastoplastica addittiva con protesi sottoghiandolari in un soggetto che ha avuto un forte dimagramento, non è indicata, poiché non idonea per ottenere una correzione adeguata della ptosi mammaria.

L’allargamento delle areole e la loro ovalizzazione, nonché la diastasi delle cicatrici periareolari, sono conseguenze piuttosto frequenti in questo tipo di tecnica, poiché́ tutto il peso della mammella grava su quell’unica cicatrice e su quel filo di sutura.

Nel caso di Arianna, vi era una forte probabilità che ciò si verificasse, anche in considerazione delle caratteristiche dei suoi tessuti. Pertanto, questa tecnica andava preliminarmente discussa con la donna e non era comunque indicata al suo caso.

Le protesi utilizzate sono adeguate alla struttura fisica di Arianna, così come la mastopessi non era del tutto controindicata, ma doveva essere discussa adeguatamente con la paziente anche in merito ai risultati attesi.

Il danno estetico resta comunque evidente, così come il conseguente stato psicologico di Arianna.

Giacinta (nome di fantasia) ha 51 anni e soffre di otiti ricorrenti. Si reca quindi da uno specialista otorinolaringoiatra per detersione dell’orecchio sinistro.

Parte da qui la vicenda clinica della donna che è costretta a sottoporsi a ben 2 interventi chirurgici e a diverse visite e accertamenti per le complicazioni insorte dopo il lavaggio.

Giacinta si rivolge a IUREMED per capire se è stata vittima di una negligenza medica e se c’è stata un’eccessiva pressione del liquido che avrebbe causato il peggioramento uditivo con conseguente lacerazione della membrana timpanica.

Otite cronica colesteatomatosa e timpanoplastica: il contesto

L’otite media cronica (OMC) colesteatomatosa è una patologia infiammatoria in cui il tessuto epidermico (la pelle) si accumula nell’orecchio medio e/o nella mastoide. Si tratta di una condizione benigna ma che presenta la tendenza alla crescita con erosione delle strutture circostanti (catena ossiculare, canale osseo del nervo facciale, coclea e labirinto, meningi).

Secondo la classificazione EAONO/JOS System, il colesteatoma può essere presente fin dalla nascita oppure acquisito. Quest’ultimo è il tipo più frequente e solitamente si forma in caso di disventilazione cronica dell’orecchio medio (malfunzionamento della tuba uditiva di Eustachio) con conseguente retrazione della membrana timpanica; oppure si forma in seguito a perforazioni della membrana timpanica determinate da otiti o traumi. Più raramente è dovuto a precedenti interventi chirurgici a carico dell’orecchio medio/mastoide (colesteatoma iatrogeno).

La timpanoplastica, invece, è un’operazione che si esegue sulla “cassa del timpano” o cavità timpanica, cioè sugli spazi aerei e sulle strutture ossee dell’orecchio medio e della mastoide, sia per trattare la malattia, sia per ricostruirne la funzionalità. È l’intervento indicato quando l’infezione cronica dell’orecchio medio o il colesteatoma, oltre a perforare la membrana timpanica, danneggia la mucosa, distruggendo parzialmente o completamente gli ossicini, cioè, in ordine dal timpano all’orecchio interno (dall’esterno all’interno del cranio), il martello, l’incudine e la staffa.

I Fatti

Nel mese di novembre Giacinta si reca presso uno specialista ORL per detersione del timpano sinistro da detriti ceruminosi. Nel maggio dell’anno seguente, si reca a controllo da un altro specialista, che consiglia controlli periodici anche con audiometria.

Ad aprile dell’anno successivo insorge un’otite media bilaterale senza sintomi. Lo specialista accerta un miglioramento dopo l’assunzione di glicerolo, con residua perdita media dell’udito di 65 dB sulle frequenze principali a sinistra, 45 a destra a causa dell’otite micotica ora risolta. Prescrive un’audiometria vocale in cuffia e proseguimento di una dieta iposodica.

Al controllo dopo 15 giorni, il medico specialista accerta la guarigione dalla micosi a destra, con residua perforazione del timpano a sinistra. I test audiometrici indicano una buona discriminazione bilateralmente all’audiometria vocale con indicazione però di protesi acustica monoaurale sinistra.

I controlli successivi restano più o meno invariati, ma l’anno seguente lo specialista riscontra otomicosi asintomatica a destra e a sinistra con una iniziale evoluzione colesteatomatosa. Si tratta di una forma di otite cronica che si sviluppa con la formazione di una cisti di pelle desquamata che si accumula nell’orecchio medio e nella mastoide, con tendenza espansiva sulle strutture circostanti come l’orecchio medio, il nervo facciale, l’orecchio interno e le meningi. Esegue quindi la detersione e la medicazione, prescrivendo anche una terapia medica locale, TAC di rocche e mastoidi, non uso della protesi per 8 gg e trattiene la donna in osservazione dopo un episodio di vertigini post-detersione.

L’audiogramma intanto accerta una perdita media di 35 dB a destra e 40 a sinistra.

Al nuovo controllo, l’otomicosi a destra non è più evidente ma si riscontra la presenza di perforazione dei quadranti anteriori a sinistra; è prescritta anche una terapia medica topica e controllo a 40 gg.

Si accerta dalla TAC un’otite cronica colesteatomatosa a sinistra e otite cronica semplice a destra; si evidenzia anche la perforazione dei quadranti anteriori.

La storia prosegue con visite, lavaggi e terapia medica ma la situazione non migliora e l’udito peggiora progressivamente.

Dopo anni dal secondo lavaggio, il calvario di Giacinta non si conclude e la donna deve ricoverarsi per sottoporsi a un intervento di timpanoplastica destra per otite media cronica e otite cronica colesteatomatosa sinistra.

Gli specialisti ospedalieri evidenziano un nesso causale tra il lavaggio auricolare effettuato per la micosi anni prima e la perforazione del timpano destro con conseguente ipoacusia permanente.

L’anno seguente Giacinta entra di nuovo in sala operatoria con diagnosi di ipoacusia in otite cronica bilaterale, nonostante terapia chirurgica a destra, per una timpanoplastica stavolta a sinistra.

Le responsabilità mediche

Nonostante la complessità del caso, gli esperti della CTU rilevano una manovra imprudente durante il lavaggio auricolare dell’orecchio destro che, nonostante la procedura standard, ha causato la perforazione del timpano. Anche i sintomi accusati da Giacinta (vomito e vertigini) subito dopo il lavaggio portano in quella direzione.

L’ accordo bonario per il riconoscimento di danno iatrogeno ha previsto un risarcimento per € 25.262,00.

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Nella seduta del 16 gennaio 2024, il Consiglio dei ministri ha approvato, tra gli altri provvedimenti, un regolamento volto alla predisposizione di tabelle uniche per tutto il territorio nazionale ai fini della liquidazione del danno non patrimoniale per lesioni di non lieve entità derivanti dalla circolazione di veicoli a motore e di natanti.

Il regolamento, approvato in esame preliminare e da adottarsi con decreto del Presidente della Repubblica, reca la tabella unica del valore pecuniario da attribuire a ogni singolo punto di invalidità tra dieci e cento punti, comprensivo dei coefficienti di variazione corrispondenti all’età del soggetto leso ai sensi dell’articolo 138, comma 1, lettera b), del Codice delle assicurazioni private.

Tabelle uniche, quindi, per tutto il territorio nazionale per liquidare il danno non patrimoniale per lesioni di non lieve entità derivanti da sinistri.

Le tavole – si legge nel comunicato stampa di fine seduta del CdM – contengono i coefficienti moltiplicatori e demoltiplicatori del punto per il calcolo del danno biologico e del danno morale.

Il valore del primo punto di invalidità, pari a 939,78 euro, è destinato ad essere aggiornato annualmente con decreto ministeriale, in misura corrispondente alla variazione dell’indice ISTAT.

Per ogni giorno di inabilità assoluta, inoltre, è liquidato, a titolo di danno biologico temporaneo, un importo di 39,37 euro, aggiornato annualmente.

L’incremento per il danno morale è ricompreso tra il 30 % e il 60 % del danno liquidato a titolo di danno biologico temporaneo.

Il regolamento, approvato in esame preliminare e da adottarsi con decreto del Presidente della Repubblica, reca la tabella unica del valore pecuniario da attribuire a ogni singolo punto di invalidità tra dieci e cento punti, comprensivo dei coefficienti di variazione corrispondenti all’età del soggetto leso ai sensi dell’articolo 138, comma 1, lettera b), del Codice delle assicurazioni private.

Tabelle uniche, quindi, per tutto il territorio nazionale per liquidare il danno non patrimoniale per lesioni di non lieve entità derivanti da sinistri.

Le tavole – si legge nel comunicato stampa di fine seduta del CdM – contengono i coefficienti moltiplicatori e demoltiplicatori del punto per il calcolo del danno biologico e del danno morale.

Il valore del primo punto di invalidità, pari a 939,78 euro, è destinato ad essere aggiornato annualmente con decreto ministeriale, in misura corrispondente alla variazione dell’indice ISTAT.

Per ogni giorno di inabilità assoluta, inoltre, è liquidato, a titolo di danno biologico temporaneo, un importo di 39,37 euro, aggiornato annualmente.

L’incremento per il danno morale è ricompreso tra il 30 % e il 60 % del danno liquidato a titolo di danno biologico temporaneo.

Schema di decreto del Presidente della Repubblica – Regolamento recante la tabella unica del valore pecuniario da attribuire a ogni singolo punto di invalidità tra dieci e cento punti, comprensivo dei coefficienti di variazione corrispondenti all’età del soggetto leso ai sensi dell’articolo 138, comma 1, lettera b), del codice delle assicurazioni private, di cui al decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209

ART. 1

(Adozione della tabella unica nazionale)

1. Ai fini del risarcimento del danno non patrimoniale per lesioni di non lieve entità conseguenti alla circolazione dei veicoli a motore e dei natanti, nonché conseguenti all’attività dell’esercente la professione sanitaria e della struttura sanitaria o sociosanitaria, pubblica o privata, sono adottate:

a) le tavole contenenti i coefficienti moltiplicatori e demoltiplicatori del punto per il calcolo del danno biologico e del danno morale, di cui all’allegato I;

b) la tabella unica nazionale del valore pecuniario da attribuire a ogni singolo punto di invalidità, comprensivo dei coefficienti di variazione corrispondenti all’età del soggetto leso, ai sensi dell’articolo 138, commi 1, lettera b), e 2, lettere da a) a d), del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209 – tabella del danno biologico, di cui all’allegato II, tabella 1;

c) la tabella unica nazionale del valore pecuniario da attribuire a ogni singolo punto di invalidità, comprensivo dei coefficienti di variazione corrispondenti all’età del soggetto leso, incrementato del danno morale nei valori minimo, medio e massimo, ai sensi dell’articolo 138, comma 2, lettera e), del decreto legislativo n. 209 del 2005 – tabella del danno biologico comprensiva del danno morale, di cui all’allegato II, tabella 2.

2. All’aggiornamento e alla modifica della tavola 1.B., riportata nell’allegato I al presente regolamento, derivanti da aggiornamenti e modifiche alle tavole di mortalità elaborate dall’ISTAT e al tasso di rivalutazione pari all’interesse legale, si provvede con decreto del Ministro delle imprese e del made in Italy, sentito l’IVASS.

ART. 2

(Valore del primo punto di invalidità)

1. Il valore del primo punto di invalidità è pari a quello previsto dall’articolo 139, commi 1, lettera a), ultimo periodo, e 5, del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209.

ART. 3

(Liquidazione del danno biologico temporaneo)

Il danno biologico temporaneo è liquidato in conformità all’articolo 139, commi 1, lettera b), e 5, del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209.

ART. 4

(Clausola di invarianza finanziaria)

1. Dall’attuazione delle disposizioni di cui al presente decreto non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. Le amministrazioni interessate provvedono agli adempimenti previsti dal presente decreto con le risorse umane, finanziarie e strumentali disponibili a legislazione vigente.