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La recente pubblicazione delle Buone Pratiche Cliniche di Valutazione Medico Legale delle Menomazioni alla Integrità Psicofisica comprese tra 10 e 100 punti di Invalidità Permanente segna un passo fondamentale per il sistema giuridico-sanitario italiano. Promosso dalla Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA), questo documento si propone di colmare un vuoto normativo importante: l’assenza di un riferimento ufficiale per la valutazione delle cosiddette menomazioni “macropermanenti”.

Il criterio percentuale per esprimere il danno biologico – cioè il pregiudizio permanente all’integrità psicofisica – è ampiamente riconosciuto dalla legislazione italiana, ma fino a oggi mancava uno strumento ufficiale e aggiornato per valutare in modo standardizzato le invalidità gravi, comprese tra 10 e 100 punti. L’iniziativa di SIMLA rappresenta quindi un tentativo ambizioso di fornire una guida metodologicamente solida e scientificamente fondata, che unisca trasparenza, terzietà e rigore clinico.

Il cuore del documento: principi e statement

Il documento si apre con una serie di statement che stabiliscono i principi generali della valutazione medico-legale. Fra i più significativi spiccano:

• L’importanza di considerare i riflessi dinamico-relazionali del danno, sia comuni che soggettivi.
• La raccomandazione di esprimere le menomazioni sempre in termini percentuali, per garantire riproducibilità e trasparenza.
• L’applicazione del principio di analogia per menomazioni non previste specificamente nelle tabelle.
• La necessità di una valutazione globale in caso di lesioni multiple o preesistenze.
• L’attribuzione esclusiva al medico legale della valutazione del danno psichico.

Questi statement fanno da fondamento alla successiva sezione applicativa e tabellare.

Le tabelle: un sistema articolato per distretti e funzioni

La sezione più corposa del documento è rappresentata dalle tabelle valutative, che suddividono le menomazioni secondo i principali distretti anatomo-funzionali: sistema nervoso centrale e periferico, funzioni sensoriali, motorie, respiratorie, cardiovascolari, digerenti, urinarie, sessuali, endocrino-metaboliche ed estetiche.

Ogni voce è associata a un valore fisso o a un intervallo percentuale che riflette la gravità della menomazione. Per esempio, la paraplegia senza controllo del tronco ha un valore del 85%, mentre una monoplegia dell’arto inferiore può variare tra 45% e 55% in base alla protesizzabilità e alla funzionalità residua.

Una sezione particolarmente rilevante è quella dedicata alle menomazioni visive e uditive, nelle quali la valutazione si basa su criteri oggettivi (acuità visiva residua, campo visivo, audiogramma) e su formule precise. Viene anche trattata la valutazione dei danni estetici, considerando l’impatto psicologico e sociale, con una classificazione che va dal pregiudizio moderato fino alla deformazione gravissima.

L’attenzione alle preesistenze e alla personalizzazione

Uno degli aspetti più innovativi del documento è l’approccio alla valutazione delle menomazioni in soggetti con condizioni preesistenti. In questi casi, il danno viene modulato in base allo “stato anteriore” del soggetto, cioè alla sua condizione psicofisica prima dell’evento lesivo. Questo consente una valutazione più equa, soprattutto per soggetti anziani o fragili, per i quali viene riconosciuta la maggiore vulnerabilità e le minori capacità di recupero.

Particolare importanza è data anche alla “valutazione sartoriale” del danno, soprattutto nei casi in cui l’interazione tra menomazione e preesistenze produce un pregiudizio maggiore rispetto a quanto indicato dalle tabelle.

Una guida operativa per il presente (e il futuro)

Il documento è pensato non solo per i medici legali, ma anche per avvocati, magistrati, compagnie assicurative e operatori del settore sanitario. È uno strumento di lavoro che unisce rigore scientifico, chiarezza espositiva e applicabilità pratica. L’obiettivo è garantire uniformità e coerenza nelle valutazioni, tutelando al meglio i diritti dei cittadini danneggiati.

Con questo nuovo standard, la medicina legale italiana si dota finalmente di un riferimento aggiornato, moderno e scientificamente fondato per la valutazione del danno biologico permanente di entità medio-grave. Una conquista importante per un settore delicato, dove la precisione e l’equità non sono solo auspicabili, ma essenziali.

Il testo integrale delle linee guida può essere scaricato dalla Biblioteca di Iuremed Academy sezione Tabelle

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La decisione del paziente di rivolgersi ai professionisti di Iuremed trae origine da un’esperienza sanitaria complessa e dolorosa, culminata in conseguenze che avrebbero potuto essere evitate con un’adeguata gestione clinica. La vicenda in esame riguarda il signor Mario, un paziente che, affetto da una patologia degenerativa della colonna vertebrale, si è sottoposto a diversi interventi chirurgici presso una struttura sanitaria, riportando gravi danni fisici e psicologici.

La patologia e i rischi del trattamento

Il signor Mario soffriva di una condizione degenerativa del rachide lombare, caratterizzata da lombalgia cronica e sintomi radicolari agli arti inferiori. Tale patologia, legata all’invecchiamento delle articolazioni e dei dischi intervertebrali, presentava aspetti tipici come la formazione di osteofiti e l’irrigidimento delle vertebre.

Nonostante il dolore e le difficoltà motorie, la gestione del caso ha mostrato evidenti carenze. Gli interventi chirurgici cui il paziente è stato sottoposto, tra cui una stabilizzazione vertebrale asimmetrica, non solo non hanno risolto i sintomi, ma hanno comportato ulteriori complicazioni, tra cui una frattura da stress della vertebra L3 e un coinvolgimento del nervo crurale. Tali eventi hanno determinato un peggioramento dell’autonomia motoria e un’intensificazione della sintomatologia dolorosa.

Uno degli aspetti critici emersi è la mancata esecuzione di adeguate indagini preoperatorie, come la risonanza magnetica e le radiografie dinamiche. Questi esami avrebbero potuto confermare o escludere la diagnosi di “instabilità lombare”, riportata in cartella clinica, che invece non trovava riscontro negli esami effettuati.

Le posizioni delle due parti

Le posizioni emerse durante il procedimento legale erano chiaramente contrapposte. Da un lato, il signor Mario sosteneva che la struttura sanitaria avesse agito in modo negligente, effettuando interventi chirurgici senza una diagnosi precisa e omettendo esami diagnostici fondamentali. Questo approccio, secondo il paziente, aveva aggravato la sua condizione, costringendolo a sottoporsi a ulteriori interventi con esiti insoddisfacenti.

Dall’altro lato, la struttura sanitaria difendeva la correttezza del proprio operato, affermando che gli interventi fossero stati eseguiti secondo le buone pratiche cliniche. La difesa sosteneva inoltre che i danni lamentati dal paziente fossero imputabili a fattori personali, come la gravità della patologia degenerativa e le comorbilità preesistenti.

Le condotte colpose ravvisate dai CTU

Dall’analisi tecnica effettuata dai consulenti tecnici d’ufficio (CTU), sono emerse diverse condotte colpose da parte del personale sanitario della struttura convenuta. Tra queste, spiccano:

1. Errata diagnosi preoperatoria: La diagnosi di “instabilità lombare” si è rivelata non corretta, poiché non supportata dai dati radiologici, che evidenziavano invece una colonna vertebrale stabilizzata da ponti osteofitosici.
2. Inadeguata pianificazione chirurgica: Gli interventi sono stati effettuati senza un’adeguata valutazione delle necessità del paziente e senza un approccio bilaterale completo per la decompressione e la stabilizzazione.
3. Mancata esecuzione di tecniche idonee: Gli interventi sono stati eseguiti in modo parziale e asimmetrico, causando ulteriori danni strutturali e funzionali.

Il danno accertato

Le conseguenze per il signor Mario sono state significative. È stato accertato un danno biologico permanente pari al 18%, comprendente la necessità di una stabilizzazione più estesa (L2-L5) rispetto a quella originariamente indicata (L3-L5), oltre alla frattura da stress della vertebra L3 con conseguente compromissione del nervo crurale. Dal punto di vista temporaneo, il paziente ha riportato un’inabilità totale per 10 giorni, seguita da ulteriori periodi di invalidità parziale, per un totale di 130 giorni.

Conclusioni

Questo caso evidenzia l’importanza di un approccio medico multidisciplinare e accurato, nonché il ruolo cruciale di professionisti come quelli di Iuremed, specializzati nell’assistenza a pazienti vittime di malasanità. La loro competenza consente di fare luce su condotte cliniche inappropriate, supportando i pazienti nella ricerca di giustizia e di risarcimento per i danni subiti. Il caso del signor Mario rappresenta un monito sulla necessità di migliorare la qualità delle cure mediche, riducendo al minimo gli errori e garantendo un approccio realmente centrato sul paziente.

Introduzione al caso concreto

La vicenda sottoposta alla Corte di Cassazione ha origine dalla richiesta di risarcimento danni non patrimoniali avanzata dalla sig.ra Ga.Pa. a seguito della sua illegittima sottoposizione a un trattamento sanitario obbligatorio (TSO). Il TSO, disposto per un periodo di nove giorni, è stato successivamente annullato per carenza di adeguata motivazione nell’ordinanza sindacale che ne costituiva il presupposto. La Corte d’Appello aveva rigettato la domanda risarcitoria della ricorrente per mancanza di prova del danno conseguenza, con argomentazioni che escludevano l’esistenza di un pregiudizio rilevante anche alla luce della condizione psicologica pregressa della stessa.

L’ordinanza della Cassazione si concentra su diversi punti cruciali relativi alla nozione di danno non patrimoniale e al suo accertamento, ribadendo principi di tutela costituzionale e convenzionale dei diritti fondamentali.

Analisi del passaggio chiave

Uno dei passaggi più significativi dell’ordinanza riguarda la rilevanza del danno non patrimoniale anche nei confronti di soggetti psicologicamente fragili e socialmente vulnerabili. La Corte ha sottolineato che:

“I comportamenti illeciti possono rilevare sotto il profilo del danno conseguenza come danno non patrimoniale, nelle sue componenti della sofferenza pura e del danno dinamico relazionale, anche nei confronti di una persona psicologicamente fragile e che non goda di elevata considerazione sociale, perché ogni persona ha diritto a non essere coinvolta illegittimamente in episodi che mettano (ancor più) a repentaglio il suo equilibrio e la sua reputazione pubblica.”

Danno non patrimoniale e fragilità psicologica

La Corte ha ribadito che il danno non patrimoniale comprende diverse componenti, tra cui:

1. Sofferenza pura: Si riferisce al dolore interiore, alla sofferenza psicologica e alla percezione di lesione della dignità individuale.
2. Danno dinamico-relazionale: Coinvolge il pregiudizio alla vita di relazione e alla possibilità di interazione sociale.

La peculiarità di questo caso è l’accento posto sul diritto di ogni persona, indipendentemente dalla propria condizione di fragilità o marginalità sociale, a essere protetta contro comportamenti illeciti che possano ulteriormente compromettere il suo equilibrio psicofisico e la sua reputazione.

Riflessioni critiche

La motivazione della Cassazione segna un passo rilevante nella giurisprudenza in tema di risarcimento del danno non patrimoniale, evidenziando:

• Universalità della tutela: Ogni individuo, a prescindere dalle sue condizioni di fragilità, gode di eguale diritto alla tutela contro le lesioni dei diritti fondamentali. Negare il risarcimento basandosi sulla pregressa condizione di vulnerabilità equivarrebbe a perpetuare una discriminazione inaccettabile.
• Principio di integrità personale: La libertà personale e la dignità sono diritti inviolabili sanciti dagli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione, nonché dall’art. 5 della Convenzione Europea dei Diritti dell’Uomo (CEDU). L’illegittima privazione della libertà costituisce, di per sé, un’offesa alla dignità umana, suscettibile di risarcimento.

Conseguenze applicative

La decisione della Cassazione solleva implicazioni rilevanti per l’accertamento del danno non patrimoniale:

1. Onere della prova: La prova del danno conseguenza non può essere esclusa a priori in presenza di condizioni di fragilità del soggetto. Al contrario, richiede un accertamento più approfondito, anche tramite consulenza tecnica d’ufficio.
2. Valutazione del danno in presenza di fragilità: La condizione psicologica e sociale pregressa non può costituire un ostacolo al riconoscimento del danno. Al contrario, deve essere considerata per valutare la gravità delle conseguenze subite.

Conclusioni

L’ordinanza n. 33290/2024 rappresenta un richiamo fondamentale alla necessità di assicurare una protezione effettiva ai diritti fondamentali di tutti gli individui, anche (e soprattutto) di quelli psicologicamente fragili o socialmente emarginati. L’affermazione della Cassazione che “ogni persona ha diritto a non essere coinvolta illegittimamente in episodi che mettano (ancor più) a repentaglio il suo equilibrio e la sua reputazione pubblica” evidenzia un approccio inclusivo e rispettoso della dignità umana, che dovrebbe ispirare sia le future decisioni giurisprudenziali che le politiche normative.

In definitiva, il caso analizzato conferma l’importanza di una lettura costituzionalmente orientata delle norme in materia di risarcimento del danno non patrimoniale, per garantire un’effettiva tutela dei diritti inviolabili della persona.

La recente ordinanza della Corte di cassazione Civile, Sez. III, n. 31684 del 9/12/2024, offre uno spunto importante per riflettere sui criteri di quantificazione del danno patrimoniale in caso di premorienza causata da errore medico. Il tema si sviluppa attorno alle distinzioni tra danno emergente e lucro cessante, nonché sulla rilevanza del concetto di “rischio latente” per la liquidazione del danno patrimoniale e non patrimoniale.

La giurisprudenza distingue il danno emergente dal lucro cessante come componenti fondamentali del danno patrimoniale. Il primo riguarda le spese sostenute dal danneggiato, ad esempio per cure mediche o adattamenti dell’ambiente domestico. Il secondo si riferisce invece alla perdita di redditi futuri o di opportunità economiche, derivante dall’illecito subito.

Nel caso analizzato, il danno emergente comprendeva i costi affrontati per l’assistenza sanitaria e le necessità di cura della vittima, mentre il lucro cessante era legato alla perdita della capacità lavorativa e ai mancati redditi futuri che il danneggiato avrebbe potuto percepire se non fosse intervenuto l’illecito. La Corte, esaminando queste due componenti, ha sottolineato la necessità di una valutazione rigorosa e personalizzata.

Il concetto di rischio latente e la sua applicazione limitata al danno non patrimoniale

Uno dei passaggi più significativi dell’ordinanza è la chiara distinzione tra l’applicabilità del concetto di rischio latente al danno non patrimoniale e la sua esclusione per il danno patrimoniale. La Corte afferma:

“Il rischio latente — rappresentato dalla potenziale progressione offensiva insita nella lesione permanente — è un criterio utilizzabile per valutare il danno non patrimoniale, in quanto incide sulla qualità della vita e sulle sofferenze morali della vittima. Tuttavia, tale concetto non è applicabile per la determinazione del danno patrimoniale, che richiede parametri oggettivi e specifici legati alla perdita economica concreta.”

Questo passaggio esclude ogni automatismo che porti a un incremento del risarcimento patrimoniale basato su fattori di incertezza, ribadendo che il risarcimento deve essere ancorato a elementi prevedibili e verificabili, come la durata media della vita e il reddito medio nazionale.

Così motiva la Corte:

“Pertanto, sotto il profilo del rispetto del principio di integralità del risarcimento (art. 1223 c.c.), la circostanza che l’invalidità permanente sia cagionata dall’illecito e che questo abbia negativamente inciso sulla stessa aspettativa di vita in concreto della persona danneggiata, comporta che i danni-conseguenza da essa derivanti, quello biologico e quello patrimoniale da mancata remunerazione dell’attività lavorativa, in quanto entrambi proiettantisi nel futuro, debbano trovare criteri sostanzialmente omogenei di liquidazione.

In tal senso, come si è visto, nella liquidazione del danno biologico la valorizzazione del dato della minore speranza di vita si lega al correttivo della inclusione del “rischio latente” nella costruzione del barème, ma là dove ciò non accada la liquidazione stessa deve effettuarsi tenendo conto del parametro della durata media nazionale della vita.

Nella liquidazione del danno patrimoniale futuro da mancata remunerazione dell’attività lavorativa il correttivo anzidetto non è, logicamente, utilizzabile, non essendovi un barème medico-legale che misuri la perdita della capacità produttiva di reddito lavorativo, e, pertanto, residua e trova applicazione il criterio della durata media nazionale della vita”.

L’irrilevanza della premorienza nel risarcimento del lucro cessante

Nel caso in esame, la premorienza era stata determinata dall’illecito, ma la Corte ha escluso che ciò potesse ridurre il risarcimento, seguendo il principio di integralità. Essa ha chiarito:

“L’aspettativa concreta di vita del danneggiato non può giustificare una riduzione del risarcimento patrimoniale, poiché il parametro deve essere quello della durata media della vita, al fine di evitare che il responsabile tragga vantaggio dalla condizione che egli stesso ha determinato.”

Questa affermazione conferma che, anche in presenza di una speranza di vita ridotta, il calcolo deve essere effettuato tenendo conto delle opportunità economiche che il danneggiato avrebbe avuto se avesse vissuto una vita media, garantendo così una piena compensazione.

“Non è pertinente con le argomentazioni che precedono il rilievo dell’Azienda ULSS per cui, in tal modo, si verrebbe ad “attribuire al risarcimento una funzione punitiva” e non già riparatoria e ciò sarebbe stato evidenziato da questa stessa Corte “in materia di (non risarcibilità del) danno tanatologico” anche con la più recente Cass. n. 28989/2019.

Si è, infatti, già messo in risalto come nelle ipotesi in esame operi, in funzione riparatoria e non già punitiva, il principio di integralità del risarcimento e il precedente giurisprudenziale richiamato dall’Azienda ULSS non smentisce affatto tale approdo, avendo deciso sul ben diverso caso del “danno, iure haereditario, per la perdita, da parte della de cuius, del bene della vita in sé considerato, ossia di un danno in sé diverso, tanto dal danno alla salute, quanto dal c.d. danno biologico terminale e dal c.d. danno morale terminale” (pp. 14/15 della citata Cass. n. 28989/2019).

Va, dunque, enunciato il seguente principio di diritto: il danno patrimoniale futuro da mancato guadagno per la perdita totale della capacità di lavoro in conseguenza dell’illecito va liquidato facendo riferimento al parametro dell’aspettativa di vita media del soggetto danneggiato e non alla sua minore aspettativa di vita in concreto accertata”.

La rilevanza della premorienza nel risarcimento del danno emergente

Nel caso del danno emergente, come nel caso in esame relativo alle spese mediche e di assistenza, l’esborso è correlato al periodo di vita residua della vittima. Tale danno è intrinsecamente legato alla permanenza in vita del danneggiato: la morte pone naturalmente fine alla necessità di tali spese, escludendo ogni ulteriore pregiudizio patrimoniale.

“È, infatti, corretta la decisione della Corte territoriale di liquidare, in favore di Ca.Ga., il danno futuro per le spese mediche e di assistenza tenuto conto dell’aspettativa di vita residua di anni 20 e non della “vita media di un soggetto di sesso femminile (82 anni)”.

Trova, infatti, applicazione il principio, consolidato, per cui (secondo quanto qui specificamente interessa) il danno permanente futuro, consistente nella necessità di sostenere una spesa periodica vita natural durante (nella specie, per spese mediche e di assistenza a persona invalida permanente al 95%), deve essere liquidato, ai sensi dell’art. 1223 c.c., stimando il costo presumibile delle prestazioni di cui la vittima avrà bisogno in considerazione delle menomazioni da cui è afflitta, rapportato alla durata presumibile dell’esborso e, quindi, per il numero di anni che lo stesso verrà sopportato (tra le altre: Cass. 11393/2019; Cass. n. 17815/2019; Cass. n. 13881/2020; Cass. n. 13727/2022; Cass. n. 16844/2023).

Di qui, pertanto, la coerente precisazione della citata Cass. n. 11393/2019 (che ha confermato la decisione impugnata in punto di liquidazione dell’importo annuale delle spese mediche dovute per assistenza fisioterapica per la prognosi di durata della vita del danneggiato, calcolata in misura pari a 35 anni) secondo cui, ai fini della liquidazione di detto danno, rileva non la speranza di vita media nazionale, ma, per l’appunto, la prognosi di durata della vita dello specifico soggetto danneggiato (per cui al criterio della “vita media” potrà farsi riferimento soltanto nel caso in cui non sia possibile una prognosi specifica sulla durata della vita del danneggiato medesimo: Cass. n. 13727/2022).

Tale principio non confligge con la diversa conclusione che, come detto (al par. 15, che precede), risulta pertinente al danno patrimoniale futuro da mancata remunerazione dell’attività lavorativa, poiché vengono in rilievo, secondo la distinzione posta dallo stesso art. 1223 c.c., danni diversamente caratterizzati.

Nell’un caso (danno patrimoniale futuro da mancata remunerazione dell’attività lavorativa) si tratta di un “mancato guadagno” e, quindi, della perdita di una utilità futura che il danneggiato avrebbe acquisito se fosse rimasto in vita più a lungo e ciò gli è stato, però, impedito dall’illecito; nell’altro caso (danno patrimoniale futuro per spese di assistenza), si configura un “danno emergente” (così esplicitamente la citata Cass. n. 17815/2019), ossia un esborso che sarà necessario sostenere, ma soltanto finché si è in vita, per cui il sopraggiungere della morte, anche se per effetto dell’illecito, farà comunque cessare quella perdita patrimoniale, con la conseguenza che non sarà più apprezzabile l’esistenza di un danno risarcibile.

Va, dunque, ribadito (e precisato) il seguente principio di diritto: il danno patrimoniale permanente futuro consistente nella necessità di sostenere una spesa periodica vita natural durante è un danno emergente e, quindi, la relativa liquidazione, ai sensi dell’art. 1223 c.c., deve avere come parametro temporale di riferimento la durata presumibile dell’esborso e, quindi, il numero di anni per i quali lo stesso verrà sopportato”.