Aneurisma trattato in un unico tempo: risarcimento agli eredi per la strategia chirurgica sbagliata

La storia

Mario Ferrante (nome di fantasia) aveva 77 anni. Era sposato da quasi quarant’anni con Anna e aveva tre figli, Paolo, Luca e Stefano. Era un paziente complesso ma stabile: cardiopatico, già sottoposto a bypass aorto-coronarico e portatore di pacemaker, con dislipidemia e aterosclerosi diffusa. Da anni i chirurghi vascolari tenevano sotto controllo un aneurisma dell’aorta addominale.

Nel febbraio 2022 un’angio-TC mostrava un quadro evoluto: una dilatazione sacciforme dell’aorta vicino alle arterie renali di circa 30 mm e, più in basso, un aneurisma fusiforme di circa 5 cm di diametro. Le arterie iliache e femorali erano invase da calcificazioni massive, quelle che i chirurghi chiamano «coral reef» per l’aspetto a barriera corallina. I sanitari consigliarono il trattamento endovascolare.

Il 24 maggio 2022 il signor Ferrante entrò in ospedale camminando sulle proprie gambe, autonomo e in buon compenso cardiaco. Otto giorni dopo era morto.

Perché la famiglia si è rivolta a Iuremed

Per i familiari la domanda era semplice e insieme impossibile da risolvere da soli: si trattava di una complicanza imprevedibile, che nessuno avrebbe potuto evitare, oppure di un errore?

Chi perde un congiunto dopo un intervento programmato si trova quasi sempre nella stessa posizione. La cartella clinica è scritta in un linguaggio tecnico. Il nesso tra ciò che è accaduto in sala operatoria e il decesso non è evidente. Inoltre il percorso giudiziario, che comprende accertamento tecnico preventivo, consulenti di parte e giudizio di merito, ha costi che molte famiglie non possono anticipare senza sapere se la loro causa abbia fondamento.

Iuremed, società di finanziamento del contenzioso in responsabilità medica, interviene proprio in questa fase. Prima di tutto sottopone il dossier clinico a una valutazione medico-legale di procedibilità, per capire se esistono criticità concrete nell’operato dei sanitari. Poi, se la valutazione è positiva, sostiene i costi del contenzioso. La famiglia Ferrante non ha dovuto quindi affrontare da sola né il rischio economico né la complessità tecnica della causa.

La valutazione preliminare evidenziò diverse criticità, tra cui la scelta dell’approccio chirurgico e la gestione dell’ischemia post-operatoria. Su questa base i familiari promossero un ricorso per consulenza tecnica preventiva ai sensi dell’art. 696-bis c.p.c.

La patologia e l’intervento

Il 25 maggio 2022 il paziente fu sottoposto a un intervento durato circa otto ore. Si trattava di una FEVAR, cioè l’impianto di un’endoprotesi aortica «fenestrata» con stent nelle arterie renali e nel tripode celiaco.

Le calcificazioni impedivano di far passare il dispositivo dall’arteria femorale. I chirurghi tentarono quindi di «frantumare» le placche con una litotrissia endovascolare, eseguita dall’arteria ascellare. Il tentativo non riuscì. A quel punto aprirono l’addome e confezionarono un bypass tra l’arteria iliaca esterna e la femorale comune di sinistra. Poi, nella stessa seduta, usarono quel bypass appena creato come via d’accesso per impiantare l’endoprotesi aortica. Completarono infine l’intervento con l’embolizzazione dell’asse iliaco destro e un bypass femoro-femorale «cross-over».

Le complicanze

A fine intervento il paziente era in acidosi metabolica, con emodinamica instabile sostenuta da noradrenalina e perdite ematiche importanti. Fu trasferito in rianimazione per insufficienza respiratoria acuta. Da lì seguì una cascata di eventi:

• Ischemia acuta dell’arto inferiore sinistro. Già a mezzanotte il piede sinistro appariva pallido e freddo, e all’ecodoppler non c’erano flussi a valle. Alle 10:37 del mattino l’arto era «freddo dalla coscia in giù». Il chirurgo vascolare rivide il paziente solo alle 14:00, e il reintervento di rivascolarizzazione iniziò nel pomeriggio. La causa era la trombosi del bypass appena confezionato.
• Necrosi muscolare. La rivascolarizzazione riuscì a ripristinare il flusso, ma gli indici di necrosi muscolare (CPK, mioglobina, LDH) rimasero gravemente alterati.
• Insufficienza renale acuta di origine multifattoriale, dovuta al mezzo di contrasto somministrato durante le otto ore di intervento, all’ipoperfusione da shock e alla mioglobina liberata dai muscoli necrotici. Si rese necessaria la dialisi continua.
• Anemia, piastrinopenia e rettorragia, che fecero precipitare un quadro già critico.

Dopo un breve miglioramento la mattina del 30 maggio, le condizioni peggiorarono senza più arresto. Il signor Ferrante morì il 1° giugno 2022 per insufficienza respiratoria acuta e shock refrattario alle terapie.

Le responsabilità individuate dai CTU

Il Tribunale nominò un collegio composto da un medico legale e da un radiologo interventista. I consulenti non si limitarono alla cartella: acquisirono il CD dell’angio-TC preoperatoria e rimisurarono personalmente l’anatomia del paziente. Le loro conclusioni sono il cuore della vicenda.

1. L’indicazione all’intervento c’era. Con un aneurisma fusiforme di circa 5 cm, una componente sacciforme e una lesione ulcerata del colletto, i consulenti ritennero corretta, secondo le linee guida SICVE 2021, sia l’indicazione a trattare sia la scelta della tecnica fenestrata. L’errore non fu quindi operare.

2. L’errore fu la strategia: tutto in un solo tempo. Le immagini mostravano un colletto distale ristretto a meno di 7 mm e calcificazioni superiori al 75%. Secondo le linee guida ICIR 2010, queste condizioni controindicano l’impianto di una protesi aorto-uniliaca per l’elevato rischio di occlusione. Per i CTU la condotta corretta era un intervento in due fasi:

• nella prima fase, il tentativo di ricanalizzare l’asse iliaco e, se falliva, il bypass iliaco-femorale. Questa fase fu eseguita correttamente;
• poi i chirurghi avrebbero dovuto fermarsi, attendere e verificare nei giorni successivi la tenuta e il deflusso del bypass;
• solo dopo questa verifica, e se le condizioni lo avessero permesso, avrebbero dovuto procedere alla FEVAR.

Proseguendo invece nella stessa seduta, i chirurghi aumentarono un rischio di occlusione del bypass che era prevedibile, e che poi si concretizzò.

3. Il bypass usato come «via di servizio». I consulenti di parte dell’Azienda sanitaria sostennero che la struttura realizzata fosse un semplice «conduit», cioè un accesso temporaneo. I CTU replicarono che il referto operatorio descrive un vero bypass e che un conduit si realizza di norma sull’iliaca comune e poi si rimuove. Aver utilizzato il bypass appena confezionato per far passare la protesi espose le anastomosi a un traumatismo che può aver contribuito alla successiva trombosi.

4. La litotrissia per via anterograda. Frantumare le calcificazioni partendo dall’arteria ascellare, anziché dalla femorale, espone a un maggior rischio di dissezione e occlusione del vaso. Per i CTU questa è una complicanza prevedibile e non un evento imprevedibile.

5. Il ritardo nella rivascolarizzazione. I consulenti rilevarono un ritardo di alcune ore tra il riscontro dell’arto freddo e il reintervento, che poteva essere anticipato di 4-5 ore. Ritennero però che, nel caso concreto, l’anticipazione non avrebbe cambiato l’esito. Il reintervento in sé fu eseguito correttamente e la successiva mancata amputazione fu giudicata appropriata, perché l’arto era tornato perfuso.

6. Il nesso causale. Secondo il criterio del «più probabile che non», i CTU conclusero con probabilità media che il decesso fosse in rapporto concausale prevalente con l’intervento del 25 maggio. Se l’intervento fosse stato eseguito in due fasi distinte, non si sarebbe verificato il peggioramento acuto che portò il paziente alla morte.