Accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c.: indicazione corretta, impianto corretto, ma nel corso dell’intervento di protesi d’anca il nervo femorale viene compresso dal divaricatore anteriore. Per i consulenti del giudice non è una complicanza imprevedibile: sono «manovre chirurgiche non abbastanza caute e delicate». Danno biologico differenziale del 13%, dal 15 al 28%.

Nel giugno 2021 la signora Rosa Pellegrini (nome di fantasia), 74 anni, entra in una casa di cura privata convenzionata per farsi impiantare una protesi totale all’anca sinistra. Non è la prima volta: all’anca destra porta già una protesi dal 2013, con buon risultato. A sinistra, da circa un anno, una coxartrosi avanzata le ha tolto l’autonomia di marcia: cammina solo con bastoni o stampelle e il dolore la limita in tutte le attività quotidiane. Le radiografie confermano un quadro grave, con la testa del femore deformata e lo spazio articolare scomparso.

L’intervento dura poco più di un’ora, con tecnica standard e accesso laterale. Il verbale operatorio non segnala difficoltà. Ma due giorni dopo, quando la signora comincia a muovere i primi passi con le stampelle, qualcosa non va: non riesce a flettere l’anca e non sente più la zona del ginocchio. Il giorno seguente la forza del quadricipite è valutata 1 su 5. Ecografia dell’inguine e risonanza della colonna non trovano ematomi né altre cause: i sanitari concludono per uno «stupor» del nervo femorale, un’ipotesi ottimistica che presuppone un recupero spontaneo, e la dimettono con cortisone, neurotrofici e fisioterapia.

Il recupero non arriva. L’elettromiografia di novembre 2021 documenta una sofferenza neuropatica del nervo femorale sinistro; quella del luglio 2022, a oltre un anno dall’intervento, non registra più alcuna risposta motoria dal nervo. Alla visita peritale, nel settembre 2024, la signora arriva con il bastone, zoppica vistosamente, da sdraiata non riesce a sollevare la gamba dal lettino, ha la coscia sinistra assottigliata di due centimetri e un’area di anestesia che va dalla coscia fino quasi alla caviglia. «Da dopo l’intervento devo sempre usare il bastone perché mi cede il ginocchio», racconta ai consulenti.

Perché si è rivolta a Iuremed

La signora Pellegrini vive sola, al primo piano di un condominio senza ascensore. Vedova, pensionata dopo quarant’anni al banco del mercato, ha una figlia che abita a pochi metri e le dà una mano. Dopo l’intervento è passata da una zoppia che riusciva a gestire anche senza bastone a una gamba che non la sostiene più. Ha fatto ottanta sedute di fisioterapia con elettrostimolazione, senza risultato. Le era stato detto che tutto si sarebbe risolto in tre mesi. Secondo il suo racconto, lo stesso chirurgo le avrebbe ammesso che la protesi era stata «spinta troppo».

Davanti a sé aveva l’ostacolo tipico di queste vicende. Il modulo di consenso informato che aveva firmato elencava, tra i rischi, proprio le «lesioni nervose con deficit motorio e/o sensitivo permanente». La lesione del nervo femorale è descritta in letteratura come complicanza possibile della protesi d’anca. E un accertamento tecnico contro una struttura privata e il suo chirurgo richiede di anticipare i costi di consulenti e legali, con l’esito tutt’altro che scontato.

Iuremed, società di finanziamento del contenzioso, ha esaminato la documentazione clinica attraverso il proprio filtro medico-legale e ha ritenuto la pratica procedibile: la contestazione riguardava le manovre intraoperatorie che avevano lesionato il nervo. Iuremed ha quindi finanziato l’accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c., sollevando la signora da ogni anticipo di spesa. Il giudice ha nominato un collegio composto da un medico legale e da un ortopedico; la struttura ha chiamato in causa il chirurgo.

La patologia e l’intervento

La coxartrosi è l’usura dell’articolazione dell’anca. Quando il dolore non risponde più alle cure mediche e riabilitative e limita la vita quotidiana, la sostituzione con una protesi è la soluzione di riferimento. Su questo punto i consulenti del giudice sono netti: l’indicazione chirurgica era corretta, e anche l’impianto è stato eseguito a regola d’arte. A distanza di anni le componenti protesiche non presentano alcun problema meccanico.

Il problema sta altrove. Il nervo femorale, che comanda i muscoli anteriori della coscia e permette di flettere l’anca e di estendere il ginocchio, passa a pochi centimetri dal campo operatorio, davanti al ciglio anteriore dell’acetabolo. È proprio lì che il chirurgo posiziona il divaricatore anteriore per esporre la cavità in cui va alloggiata la coppa della protesi, e lo tiene in sede per tutta la fase di fresatura e di impianto. I nervi, spiega la relazione, non vengono isolati durante l’intervento perché troppo delicati: il chirurgo sa dove si trovano e fa attenzione a non usare bisturi, coagulatore e divaricatori in quella zona.

La lesione del nervo femorale è un evento noto. Ma i numeri contano: con un accesso laterale o postero-laterale il nervo più esposto è lo sciatico, non il femorale, e nella chirurgia standard l’incidenza di lesione nervosa non supera lo 0,5%, salendo oltre il 4% solo nei casi di particolare complessità chirurgica. Il rischio aumenta con l’obesità, con le cicatrici di precedenti interventi nella stessa sede e con anatomie alterate da displasie, fratture o accorciamenti dell’arto.

Le complicanze

Nulla di tutto questo era presente. La signora era in sovrappeso ma non obesa, non aveva mai subito interventi su quell’anca, non aveva dismetrie né deformità, e l’accesso utilizzato non era mini-invasivo, cioè non richiedeva trazioni maggiori del normale sui tessuti. Un caso, scrivono i consulenti, «anatomicamente abbastanza semplice», in cui il rischio statistico di lesione nervosa era ancora più basso di quello già «modestissimo» riportato in letteratura.

Il deficit è comparso subito, con i segni tipici della lesione del femorale: difficoltà a flettere l’anca, quadricipite quasi inerte, perdita di sensibilità al ginocchio. Non è migliorato in modo apprezzabile né durante il ricovero né nei mesi successivi. Le due elettromiografie, a otto mesi di distanza l’una dall’altra, mostrano un quadro stabile e grave; l’ecografia della coscia documenta l’atrofia dei muscoli innervati dal nervo. Oggi la condizione è stabilizzata e non è più suscettibile di miglioramento con terapie o riabilitazione.

Le responsabilità individuate dai CTU

Il collegio peritale ha ricostruito a ritroso che cosa può aver danneggiato il nervo, escludendo una per una le ipotesi alternative. Quattro i passaggi:

1. Cause escluse. La coppa acetabolare non è stata cementata, quindi nessuna reazione termica del cemento vicino al nervo. Il verbale non descrive sanguinamenti che abbiano richiesto coagulazioni in quella sede. L’arto non è stato allungato in modo significativo, quindi nessuno stiramento da allungamento. Ecografia e risonanza hanno escluso ematomi o raccolte che potessero comprimere il nervo dopo l’intervento.
2. La causa più probabile. Resta il divaricatore anteriore, appoggiato sul ciglio dell’acetabolo durante la preparazione del cotile: per i consulenti il nervo è stato compresso da un posizionamento non corretto dello strumento, «più profondo, a pinzare i tessuti molli», oppure da una trazione eccessiva esercitata dall’operatore. Sono «manovre chirurgiche non abbastanza caute e delicate da impedirne l’insorgenza», in assenza delle quali, «più probabile che non», la lesione non si sarebbe verificata.
3. Nessuna speciale difficoltà. L’intervento non presentava caratteristiche di complessità né problemi tecnici non sperimentati o dibattuti. Il collegio non è in grado di dire in quale istante e per mano di quale operatore il danno sia stato prodotto, ma ricorda che il primo chirurgo, oltre a eseguire l’intervento, ha il dovere di controllare l’operato dei collaboratori, compresa la regolazione della trazione sui divaricatori.
4. Post-operatorio corretto. Una volta rilevato il deficit, i sanitari si sono posti il problema giusto e hanno eseguito con tempestività gli accertamenti utili a escludere cause rimovibili. Le indicazioni alla dimissione erano adeguate. L’unica criticità, conclude la relazione, è quella delle manovre intraoperatorie.

I consulenti della struttura e del chirurgo non hanno contestato né l’origine iatrogena della lesione né il fatto che sia insorta durante l’intervento. Hanno sostenuto che si trattasse di una complicanza non attribuibile a nessuno, o al più della normale manovra di flessione-adduzione-intrarotazione con cui si lussa l’anca, «facente parte della normale procedura chirurgica ma non esente da rischi». Il collegio ha replicato che quella manovra produce sul nervo una trazione brevissima, seguita subito da detensione, insufficiente a lasciare un deficit permanente in un’anatomia priva di cicatrici e di anomalie; e che le osservazioni di parte non offrivano alcun dato a sostegno di una diversa ipotesi eziopatogenetica. La valutazione preliminare è stata confermata integralmente nella relazione definitiva.

Il danno riconosciuto

I consulenti hanno riconosciuto un periodo di invalidità temporanea di 120 giorni, oltre a quello che sarebbe comunque seguito alla protesizzazione: 90 giorni al 50% e 30 giorni al 25%, con una sofferenza di grado 4 su 5 nella fase acuta.

Per i postumi permanenti il collegio ha applicato il metodo del danno differenziale richiesto dalla Cassazione (sent. n. 28986/2019) quando una menomazione si innesta su una condizione preesistente. Una protesi d’anca ben riuscita avrebbe comunque lasciato un’invalidità orientativa del 15%. La lesione del nervo femorale, valutata al 13% anche in considerazione dell’età della paziente e del fatto che colpisce lo stesso arto già protesizzato, porta l’invalidità complessiva al 28%. Il danno imputabile ai sanitari è dunque la differenza tra il 15 e il 28%, con una sofferenza permanente di grado 3 su 5.

È una differenza che pesa più di quanto il numero lasci intendere: poiché il valore economico di ogni punto di invalidità cresce con la gravità, i tredici punti che vanno dal 16° al 28° valgono molto più di un 13% calcolato da zero.

Hai vissuto un caso simile? Iuremed, società di finanziamento del contenzioso specializzata in responsabilità medica, valuta i casi e, se fondati, ne sostiene i costi. Approfondisci: Errore chirurgico: quando spetta il risarcimento.

La storia

Mario Ferrante (nome di fantasia) aveva 77 anni. Era sposato da quasi quarant’anni con Anna e aveva tre figli, Paolo, Luca e Stefano. Era un paziente complesso ma stabile: cardiopatico, già sottoposto a bypass aorto-coronarico e portatore di pacemaker, con dislipidemia e aterosclerosi diffusa. Da anni i chirurghi vascolari tenevano sotto controllo un aneurisma dell’aorta addominale.

Nel febbraio 2022 un’angio-TC mostrava un quadro evoluto: una dilatazione sacciforme dell’aorta vicino alle arterie renali di circa 30 mm e, più in basso, un aneurisma fusiforme di circa 5 cm di diametro. Le arterie iliache e femorali erano invase da calcificazioni massive, quelle che i chirurghi chiamano «coral reef» per l’aspetto a barriera corallina. I sanitari consigliarono il trattamento endovascolare.

Il 24 maggio 2022 il signor Ferrante entrò in ospedale camminando sulle proprie gambe, autonomo e in buon compenso cardiaco. Otto giorni dopo era morto.

Perché la famiglia si è rivolta a Iuremed

Per i familiari la domanda era semplice e insieme impossibile da risolvere da soli: si trattava di una complicanza imprevedibile, che nessuno avrebbe potuto evitare, oppure di un errore?

Chi perde un congiunto dopo un intervento programmato si trova quasi sempre nella stessa posizione. La cartella clinica è scritta in un linguaggio tecnico. Il nesso tra ciò che è accaduto in sala operatoria e il decesso non è evidente. Inoltre il percorso giudiziario, che comprende accertamento tecnico preventivo, consulenti di parte e giudizio di merito, ha costi che molte famiglie non possono anticipare senza sapere se la loro causa abbia fondamento.

Iuremed, società di finanziamento del contenzioso in responsabilità medica, interviene proprio in questa fase. Prima di tutto sottopone il dossier clinico a una valutazione medico-legale di procedibilità, per capire se esistono criticità concrete nell’operato dei sanitari. Poi, se la valutazione è positiva, sostiene i costi del contenzioso. La famiglia Ferrante non ha dovuto quindi affrontare da sola né il rischio economico né la complessità tecnica della causa.

La valutazione preliminare evidenziò diverse criticità, tra cui la scelta dell’approccio chirurgico e la gestione dell’ischemia post-operatoria. Su questa base i familiari promossero un ricorso per consulenza tecnica preventiva ai sensi dell’art. 696-bis c.p.c.

La patologia e l’intervento

Il 25 maggio 2022 il paziente fu sottoposto a un intervento durato circa otto ore. Si trattava di una FEVAR, cioè l’impianto di un’endoprotesi aortica «fenestrata» con stent nelle arterie renali e nel tripode celiaco.

Le calcificazioni impedivano di far passare il dispositivo dall’arteria femorale. I chirurghi tentarono quindi di «frantumare» le placche con una litotrissia endovascolare, eseguita dall’arteria ascellare. Il tentativo non riuscì. A quel punto aprirono l’addome e confezionarono un bypass tra l’arteria iliaca esterna e la femorale comune di sinistra. Poi, nella stessa seduta, usarono quel bypass appena creato come via d’accesso per impiantare l’endoprotesi aortica. Completarono infine l’intervento con l’embolizzazione dell’asse iliaco destro e un bypass femoro-femorale «cross-over».

Le complicanze

A fine intervento il paziente era in acidosi metabolica, con emodinamica instabile sostenuta da noradrenalina e perdite ematiche importanti. Fu trasferito in rianimazione per insufficienza respiratoria acuta. Da lì seguì una cascata di eventi:

• Ischemia acuta dell’arto inferiore sinistro. Già a mezzanotte il piede sinistro appariva pallido e freddo, e all’ecodoppler non c’erano flussi a valle. Alle 10:37 del mattino l’arto era «freddo dalla coscia in giù». Il chirurgo vascolare rivide il paziente solo alle 14:00, e il reintervento di rivascolarizzazione iniziò nel pomeriggio. La causa era la trombosi del bypass appena confezionato.
• Necrosi muscolare. La rivascolarizzazione riuscì a ripristinare il flusso, ma gli indici di necrosi muscolare (CPK, mioglobina, LDH) rimasero gravemente alterati.
• Insufficienza renale acuta di origine multifattoriale, dovuta al mezzo di contrasto somministrato durante le otto ore di intervento, all’ipoperfusione da shock e alla mioglobina liberata dai muscoli necrotici. Si rese necessaria la dialisi continua.
• Anemia, piastrinopenia e rettorragia, che fecero precipitare un quadro già critico.

Dopo un breve miglioramento la mattina del 30 maggio, le condizioni peggiorarono senza più arresto. Il signor Ferrante morì il 1° giugno 2022 per insufficienza respiratoria acuta e shock refrattario alle terapie.

Le responsabilità individuate dai CTU

Il Tribunale nominò un collegio composto da un medico legale e da un radiologo interventista. I consulenti non si limitarono alla cartella: acquisirono il CD dell’angio-TC preoperatoria e rimisurarono personalmente l’anatomia del paziente. Le loro conclusioni sono il cuore della vicenda.

1. L’indicazione all’intervento c’era. Con un aneurisma fusiforme di circa 5 cm, una componente sacciforme e una lesione ulcerata del colletto, i consulenti ritennero corretta, secondo le linee guida SICVE 2021, sia l’indicazione a trattare sia la scelta della tecnica fenestrata. L’errore non fu quindi operare.

2. L’errore fu la strategia: tutto in un solo tempo. Le immagini mostravano un colletto distale ristretto a meno di 7 mm e calcificazioni superiori al 75%. Secondo le linee guida ICIR 2010, queste condizioni controindicano l’impianto di una protesi aorto-uniliaca per l’elevato rischio di occlusione. Per i CTU la condotta corretta era un intervento in due fasi:

• nella prima fase, il tentativo di ricanalizzare l’asse iliaco e, se falliva, il bypass iliaco-femorale. Questa fase fu eseguita correttamente;
• poi i chirurghi avrebbero dovuto fermarsi, attendere e verificare nei giorni successivi la tenuta e il deflusso del bypass;
• solo dopo questa verifica, e se le condizioni lo avessero permesso, avrebbero dovuto procedere alla FEVAR.

Proseguendo invece nella stessa seduta, i chirurghi aumentarono un rischio di occlusione del bypass che era prevedibile, e che poi si concretizzò.

3. Il bypass usato come «via di servizio». I consulenti di parte dell’Azienda sanitaria sostennero che la struttura realizzata fosse un semplice «conduit», cioè un accesso temporaneo. I CTU replicarono che il referto operatorio descrive un vero bypass e che un conduit si realizza di norma sull’iliaca comune e poi si rimuove. Aver utilizzato il bypass appena confezionato per far passare la protesi espose le anastomosi a un traumatismo che può aver contribuito alla successiva trombosi.

4. La litotrissia per via anterograda. Frantumare le calcificazioni partendo dall’arteria ascellare, anziché dalla femorale, espone a un maggior rischio di dissezione e occlusione del vaso. Per i CTU questa è una complicanza prevedibile e non un evento imprevedibile.

5. Il ritardo nella rivascolarizzazione. I consulenti rilevarono un ritardo di alcune ore tra il riscontro dell’arto freddo e il reintervento, che poteva essere anticipato di 4-5 ore. Ritennero però che, nel caso concreto, l’anticipazione non avrebbe cambiato l’esito. Il reintervento in sé fu eseguito correttamente e la successiva mancata amputazione fu giudicata appropriata, perché l’arto era tornato perfuso.

6. Il nesso causale. Secondo il criterio del «più probabile che non», i CTU conclusero con probabilità media che il decesso fosse in rapporto concausale prevalente con l’intervento del 25 maggio. Se l’intervento fosse stato eseguito in due fasi distinte, non si sarebbe verificato il peggioramento acuto che portò il paziente alla morte.

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Il Sig. Aldo Marini (nome di fantasia), pensionato ed ex impiegato comunale, si è rivolto a Iuremed dopo aver appreso, a intervento ormai compiuto, una verità tanto semplice quanto amara: il rene sinistro che gli era stato interamente asportato non ospitava un carcinoma, ma un oncocitoma renale, una neoplasia benigna. Nessuna biopsia era stata eseguita prima dell’intervento demolitivo. Al paziente era stato riferito che si trattava di una lesione presumibilmente maligna, per la quale si rendeva necessaria una chirurgia radicale; solo l’esame istologico definitivo, refertato dopo la nefrectomia, ha confermato la natura benigna della neoformazione. Da qui la decisione di adire le vie legali con un accertamento tecnico preventivo, per verificare se quella perdita d’organo – con i suoi esiti cicatriziali dolorosi, la condizione di monorene chirurgico e le pesanti ricadute sulla qualità della vita – potesse essere evitata.

La patologia: l’oncocitoma renale, il “grande imitatore” benigno

L’oncocitoma renale rappresenta circa il 3–7% delle masse renali solide. È una neoplasia epiteliale a decorso benigno, priva di potenziale metastatico, che tuttavia può simulare radiologicamente un carcinoma renale. Nel caso del Sig. Marini, la TC dell’addome con mezzo di contrasto aveva evidenziato una neoformazione di circa 5×5 cm al terzo medio del rene sinistro, a margini netti e regolari, non infiltrante i vasi renali e – elemento decisivo – dotata della tipica area cicatriziale centrale (“scar”), segno radiologico fortemente suggestivo proprio di oncocitoma. Lo stesso referto radiologico indicava l’oncocitoma come prima ipotesi diagnostica, raccomandando una valutazione specialistica e un eventuale approfondimento.

L’unico esame in grado di differenziare con ragionevole certezza l’oncocitoma dal carcinoma renale prima dell’intervento è la biopsia renale percutanea eco- o TAC-guidata: un accertamento che, secondo la letteratura scientifica accreditata, presenta una sensibilità e una specificità diagnostiche superiori al 95%, con un tasso di complicanze contenuto. Quella biopsia, nel caso di specie, non venne mai eseguita. Il paziente fu ricoverato, sottoposto ad angiografia renale e, pochi giorni dopo, a nefro-ureterectomia sinistra per via open, con lombotomia tra la X e la XI costa e cicatrice residua di quasi venti centimetri.

Le responsabilità riscontrate dai CTU

Il collegio peritale nominato dal Tribunale è giunto a conclusioni nette, articolate su quattro piani.

1. L’omissione della biopsia renale come deviazione dalle leges artis. A fronte di un sospetto esplicito di oncocitoma formulato dalla stessa TC, dell’assenza di infiltrazione vascolare e di segni di malattia sistemica, i CTU hanno ritenuto non giustificata l’omissione della biopsia percutanea. Una conferma istologica prechirurgica avrebbe aperto la strada a un approccio conservativo (nefrectomia parziale, c.d. nephron-sparing), alla valutazione multidisciplinare del caso e persino, in ipotesi, alla sorveglianza attiva. La criticità, hanno precisato i consulenti, non risiede nell’atto chirurgico in sé – eseguito in maniera tecnicamente corretta e senza complicanze – ma nella fase diagnostico-decisionale che lo ha preceduto.

2. Il nesso causale secondo la regola del “più probabile che non”. I CTU hanno affermato che, secondo il criterio civilistico della preponderanza dell’evidenza, la condotta omissiva ha determinato la necessità impropria di una nefrectomia radicale: se la biopsia fosse stata eseguita e avesse confermato l’oncocitoma, l’intervento sarebbe stato con elevata probabilità parziale, con risparmio di parenchima renale. Le stesse Linee Guida AIOM indicavano la nefrectomia parziale come trattamento di scelta per i tumori renali di diametro compreso tra 4 e 7 cm – fascia in cui la lesione rientrava pienamente – e non sussistevano controindicazioni specifiche. Né sono stati individuati fattori causali alternativi idonei a interrompere il nesso.

3. Il danno differenziale. Poiché il tumore avrebbe comunque richiesto un trattamento chirurgico con sacrificio di parte dell’organo, i CTU hanno operato la distinzione – metodologicamente corretta – tra il danno “comunque dovuto” e il danno evitabile. Assunto il valore del 15% previsto dai baremes SIMLA per la condizione di monorene chirurgico e stimato intorno al 7,5% il danno biologico che sarebbe residuato anche in caso di corretta gestione (nefrectomia parziale per via open), la quota di menomazione imputabile alla condotta dei sanitari è stata quantificata nel 7,5% di danno biologico permanente. Nessuna invalidità temporanea aggiuntiva è stata invece riconosciuta, essendo la via d’accesso open corretta in entrambi gli scenari.

4. Il consenso informato: formalmente corretto, sostanzialmente incompleto. Il modulo sottoscritto dal paziente indicava chiaramente l’intervento di nefrectomia radicale e i relativi rischi, ma non prospettava né la possibile natura benigna della lesione né le alternative conservative (biopsia diagnostica, nefrectomia parziale). Il paziente, in altre parole, si trovò in una condizione obbligata, privo di reali possibilità di scelta. I CTU hanno così ritenuto il consenso inidoneo a garantire una piena e consapevole autodeterminazione terapeutica: un profilo di responsabilità autonomo, che si affianca a quello da imperizia diagnostica.

Il contraddittorio con i consulenti dell’Azienda Ospedaliera

I consulenti di parte convenuta hanno obiettato che la biopsia non sarebbe stata dirimente, stanti i limiti diagnostici dell’esame e la somiglianza istologica tra oncocitoma e carcinoma cromofobo, e che le dimensioni della massa avrebbero comunque sconsigliato la chirurgia conservativa. I CTU hanno replicato punto per punto, rilevando l’assenza di riferimenti scientifici a sostegno delle tesi avversarie e richiamando la letteratura internazionale: la metanalisi di Marconi et al. (Eur Urol, 2016) sull’accuratezza diagnostica della biopsia percutanea, le Linee Guida AIOM sulla nefrectomia parziale tra 4 e 7 cm, i dati che documentano ricorrenze cumulative sovrapponibili tra chirurgia parziale e radicale. E hanno chiuso con un principio che merita di essere scolpito: il miglior interesse del paziente lo stabilisce il paziente stesso, una volta informato di tutte le opzioni terapeutiche – non il medico in sua vece.

Hai vissuto un caso simile? Iuremed, società di finanziamento del contenzioso specializzata in responsabilità medica, valuta i casi e, se fondati, ne sostiene i costi. Approfondisci: Errore chirurgico: quando spetta il risarcimento.

Una semplice caduta domestica si è trasformata, per Anna (nome di fantasia), in un lungo percorso di cure, riabilitazione e difficoltà nella deambulazione. È per questo motivo che la donna si è rivolta a Iuremed, dopo che negli anni successivi al trauma aveva continuato a convivere con dolore, limitazione funzionale e una progressiva deformità della caviglia sinistra.

La vicenda trae origine dall’8 luglio 2018, quando Anna riportò un trauma alla caviglia sinistra e al piede destro in seguito ad una caduta accidentale. Il giorno successivo venne accompagnata al Pronto Soccorso, dove gli accertamenti radiografici evidenziarono una frattura bimalleolare della caviglia sinistra con interessamento del malleolo posteriore, classificata come frattura Weber B transindesmosica, oltre ad una frattura della base del quinto metatarso del piede destro.

Nonostante il quadro radiologico fosse stato correttamente descritto dal radiologo, il trattamento scelto dai sanitari fu esclusivamente conservativo. Alla paziente venne infatti applicato un gesso a stivaletto, senza procedere ad alcun intervento chirurgico di stabilizzazione della caviglia.

Nei mesi successivi Anna fu sottoposta a controlli radiografici, visite fisiatriche e ad un lungo percorso riabilitativo. Dopo la rimozione del gesso iniziò gradualmente la deambulazione con tutore e stampelle, proseguendo poi il recupero funzionale presso strutture specialistiche.

Tuttavia, nonostante la guarigione della frattura, con il passare del tempo emersero esiti permanenti sempre più evidenti. Gli esami radiografici eseguiti negli anni successivi documentarono infatti un quadro artrosico della caviglia sinistra con riduzione dell’interlinea articolare e sclerosi dei capi ossei.

Nel corso della consulenza tecnica d’ufficio disposta dal Tribunale di Ivrea, i CTU hanno rilevato che Anna presenta ancora oggi una deformità della caviglia con atteggiamento in valgo-supinazione, riduzione dei movimenti articolari, dolore e difficoltà nella deambulazione. La paziente ha riferito di riuscire a camminare solo per brevi tratti, lamentando stanchezza, rallentamento della marcia e gonfiore degli arti inferiori.

Secondo i consulenti nominati dal Giudice, il punto centrale della vicenda è rappresentato proprio dall’errata scelta terapeutica iniziale. I CTU hanno infatti chiarito che la frattura riportata da Anna era una lesione instabile che richiedeva un trattamento chirurgico di osteosintesi con placca e vite transindesmosica.

La relazione è particolarmente netta nell’individuare la condotta colposa dei sanitari. I consulenti spiegano che, nelle fratture Weber B con interessamento del terzo malleolo, vi è indicazione chirurgica proprio per evitare instabilità articolari permanenti. Nel caso di Anna, invece, la mancata stabilizzazione del perone e della sindesmosi ha determinato, con il carico, la progressiva valgizzazione dell’astragalo e lo scivolamento della tibia, con conseguente deformità della caviglia.

I CTU precisano inoltre che non si trattava di un intervento particolarmente complesso e che la prestazione chirurgica richiesta “non implicava la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà”.

Particolarmente rilevante è anche il passaggio con cui il collegio peritale respinge le osservazioni difensive della struttura sanitaria, secondo cui le pluripatologie della paziente avrebbero potuto giustificare la scelta conservativa. I consulenti definiscono infatti tale ricostruzione “del tutto ipotetica” e non supportata dalla documentazione clinica. Aggiungono inoltre che la chirurgia indicata nel caso concreto era una procedura ortopedica frequente, eseguibile anche con anestesia loco-regionale e generalmente ben tollerata.

Quanto agli esiti permanenti, i CTU hanno riconosciuto un danno biologico differenziale pari al 6%, attribuendolo proprio all’errato trattamento della frattura. Hanno inoltre evidenziato come la deformità residua sia oggi correggibile soltanto mediante un intervento di artrodesi tibio-astragalica.

La vicenda di Anna rappresenta ancora una volta un esempio di quanto, in ortopedia traumatologica, la corretta valutazione della stabilità di una frattura sia decisiva per evitare esiti invalidanti permanenti. Anche una lesione apparentemente “composta”, infatti, può richiedere un trattamento chirurgico quando il rischio di instabilità articolare è elevato. In questo caso, secondo i CTU, la mancata scelta chirurgica ha determinato un peggioramento permanente della funzionalità della caviglia della paziente.

Hai vissuto un caso simile? Iuremed, società di finanziamento del contenzioso specializzata in responsabilità medica, valuta i casi e, se fondati, ne sostiene i costi. Approfondisci: Errore chirurgico: quando spetta il risarcimento.

Una paziente – che chiameremo con nome di fantasia Maria R. – si è rivolta a Iuremed dopo aver subito un peggioramento significativo delle proprie condizioni di salute in seguito a un intervento di tiroidectomia totale. Il caso, esaminato in sede di consulenza tecnica d’ufficio, rappresenta un esempio emblematico di come un atto chirurgico routinario possa trasformarsi in fonte di responsabilità sanitaria quando difetta il rispetto delle regole tecniche e documentali.

Perché la paziente si è rivolta a Iuremed

Maria R. era affetta da una tireopatia nodulare su base autoimmune (tiroidite di Hashimoto), con riscontro citologico classificato TIR3A, cioè una lesione a basso rischio di malignità.

Si trattava dunque di una condizione clinica non urgente, ma meritevole di trattamento chirurgico programmato, anche alla luce del sospetto oncologico. Proprio per questo, la paziente si era affidata a una struttura qualificata, aspettandosi un intervento eseguito secondo le migliori pratiche.

Dopo l’operazione, tuttavia, il decorso post-operatorio si discostava nettamente da quello atteso: comparivano disfonia persistente, difficoltà respiratorie e disfagia, sintomi che non solo prolungavano il ricovero ma compromettevano la qualità della vita quotidiana.

È in questo momento che la paziente decideva di rivolgersi a Iuremed, al fine di comprendere se tali esiti fossero riconducibili a una complicanza inevitabile o, piuttosto, a un errore sanitario.

Le caratteristiche della patologia e l’indicazione chirurgica

La consulenza tecnica ha chiarito che l’indicazione alla tiroidectomia totale era corretta e conforme alle linee guida internazionali, trattandosi di nodulo tiroideo indeterminato (TIR3A) in paziente in buone condizioni generali (ASA 1).

L’intervento, inoltre, non presentava caratteristiche di urgenza né particolari difficoltà tecniche: si trattava di una procedura programmata, eseguita in un contesto clinico stabile e privo di comorbilità rilevanti.

Questo dato è centrale, perché delimita il perimetro della valutazione medico-legale: non siamo di fronte a un caso complesso o ad alto rischio, ma a un intervento rientrante nella ordinaria routine chirurgica.

L’evento avverso: lesione dei nervi ricorrenti

All’esito dell’intervento, la paziente riportava una lesione bilaterale dei nervi laringei ricorrenti, con paralisi della corda vocale destra e iniziale compromissione anche controlaterale, oltre all’asportazione accidentale di una paratiroide.

Le conseguenze cliniche sono state significative:

• disfonia persistente (con voce debole e soffiata),
• disfagia iniziale ai liquidi,
• necessità di trattamenti riabilitativi logopedici,
• prolungamento del ricovero rispetto agli standard.

La CTU evidenzia come la lesione del nervo ricorrente rappresenti una complicanza nota della chirurgia tiroidea, ma proprio per questo prevenibile attraverso specifiche cautele tecniche, in particolare mediante l’identificazione intraoperatoria del nervo.

Le condotte colpose individuate dai CTU

Il cuore della valutazione peritale si concentra sulle modalità di esecuzione dell’intervento e, soprattutto, sulla documentazione sanitaria.

I CTU individuano plurimi profili di colpa.

In primo luogo, il verbale operatorio risulta gravemente carente: non vi è alcuna descrizione della tecnica utilizzata per identificare e preservare i nervi ricorrenti e le paratiroidi, né indicazione degli strumenti impiegati.

Questa omissione non è meramente formale. In ambito medico-legale, il verbale operatorio ha valore di atto pubblico e deve consentire la ricostruzione puntuale delle manovre eseguite. La sua incompletezza impedisce di verificare la correttezza della condotta chirurgica e, secondo i CTU, consente di presumere la colpa del chirurgo.

In secondo luogo, viene evidenziata una verosimile errata manovra chirurgica nella fase più delicata dell’intervento, quella di dissezione in prossimità dell’arteria tiroidea inferiore, punto anatomico cruciale per l’individuazione del nervo ricorrente.

L’evento lesivo – secondo la ricostruzione peritale – può essere avvenuto:

• per legatura accidentale del nervo insieme ai vasi,
• oppure per danno termico da strumenti di coagulazione.

In ogni caso, si tratta di un danno non giustificato da particolari difficoltà tecniche, espressamente escluse dai consulenti.

Un ulteriore profilo di responsabilità riguarda il consenso informato, giudicato inadeguato: il modulo risultava incompleto, privo delle informazioni essenziali sulla tecnica chirurgica, sul chirurgo operatore e persino sulla manifestazione di volontà della paziente.

Il nesso causale e le conseguenze

Sulla base di tali elementi, i CTU affermano in modo chiaro il nesso di causalità tra l’intervento chirurgico e il danno subito dalla paziente, ritenendo le lesioni diretta conseguenza della condotta operatoria.

Il danno biologico permanente è stato quantificato in misura contenuta (4–5%), in ragione della residua disfonia lieve, ma ciò non incide sulla rilevanza della responsabilità, che resta pienamente configurata.

Una vicenda paradigmatica

Il caso di Maria R. evidenzia un punto fondamentale nella responsabilità sanitaria: anche quando l’indicazione terapeutica è corretta e l’intervento è tecnicamente routinario, l’assenza di una adeguata documentazione e il mancato rispetto delle regole tecniche di base possono trasformare una complicanza in colpa.

È proprio in queste situazioni che il supporto di una struttura come Iuremed diventa decisivo, consentendo al paziente di accedere a competenze medico-legali e giuridiche integrate e di ottenere il riconoscimento dei propri diritti.

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