Un rene perduto per un tumore benigno: quando l’omissione della biopsia costa la nefrectomia radicale

Il Sig. Aldo Marini (nome di fantasia), pensionato ed ex impiegato comunale, si è rivolto a Iuremed dopo aver appreso, a intervento ormai compiuto, una verità tanto semplice quanto amara: il rene sinistro che gli era stato interamente asportato non ospitava un carcinoma, ma un oncocitoma renale, una neoplasia benigna. Nessuna biopsia era stata eseguita prima dell’intervento demolitivo. Al paziente era stato riferito che si trattava di una lesione presumibilmente maligna, per la quale si rendeva necessaria una chirurgia radicale; solo l’esame istologico definitivo, refertato dopo la nefrectomia, ha confermato la natura benigna della neoformazione. Da qui la decisione di adire le vie legali con un accertamento tecnico preventivo, per verificare se quella perdita d’organo – con i suoi esiti cicatriziali dolorosi, la condizione di monorene chirurgico e le pesanti ricadute sulla qualità della vita – potesse essere evitata.

La patologia: l’oncocitoma renale, il “grande imitatore” benigno

L’oncocitoma renale rappresenta circa il 3–7% delle masse renali solide. È una neoplasia epiteliale a decorso benigno, priva di potenziale metastatico, che tuttavia può simulare radiologicamente un carcinoma renale. Nel caso del Sig. Marini, la TC dell’addome con mezzo di contrasto aveva evidenziato una neoformazione di circa 5×5 cm al terzo medio del rene sinistro, a margini netti e regolari, non infiltrante i vasi renali e – elemento decisivo – dotata della tipica area cicatriziale centrale (“scar”), segno radiologico fortemente suggestivo proprio di oncocitoma. Lo stesso referto radiologico indicava l’oncocitoma come prima ipotesi diagnostica, raccomandando una valutazione specialistica e un eventuale approfondimento.

L’unico esame in grado di differenziare con ragionevole certezza l’oncocitoma dal carcinoma renale prima dell’intervento è la biopsia renale percutanea eco- o TAC-guidata: un accertamento che, secondo la letteratura scientifica accreditata, presenta una sensibilità e una specificità diagnostiche superiori al 95%, con un tasso di complicanze contenuto. Quella biopsia, nel caso di specie, non venne mai eseguita. Il paziente fu ricoverato, sottoposto ad angiografia renale e, pochi giorni dopo, a nefro-ureterectomia sinistra per via open, con lombotomia tra la X e la XI costa e cicatrice residua di quasi venti centimetri.

Le responsabilità riscontrate dai CTU

Il collegio peritale nominato dal Tribunale è giunto a conclusioni nette, articolate su quattro piani.

1. L’omissione della biopsia renale come deviazione dalle leges artis. A fronte di un sospetto esplicito di oncocitoma formulato dalla stessa TC, dell’assenza di infiltrazione vascolare e di segni di malattia sistemica, i CTU hanno ritenuto non giustificata l’omissione della biopsia percutanea. Una conferma istologica prechirurgica avrebbe aperto la strada a un approccio conservativo (nefrectomia parziale, c.d. nephron-sparing), alla valutazione multidisciplinare del caso e persino, in ipotesi, alla sorveglianza attiva. La criticità, hanno precisato i consulenti, non risiede nell’atto chirurgico in sé – eseguito in maniera tecnicamente corretta e senza complicanze – ma nella fase diagnostico-decisionale che lo ha preceduto.

2. Il nesso causale secondo la regola del “più probabile che non”. I CTU hanno affermato che, secondo il criterio civilistico della preponderanza dell’evidenza, la condotta omissiva ha determinato la necessità impropria di una nefrectomia radicale: se la biopsia fosse stata eseguita e avesse confermato l’oncocitoma, l’intervento sarebbe stato con elevata probabilità parziale, con risparmio di parenchima renale. Le stesse Linee Guida AIOM indicavano la nefrectomia parziale come trattamento di scelta per i tumori renali di diametro compreso tra 4 e 7 cm – fascia in cui la lesione rientrava pienamente – e non sussistevano controindicazioni specifiche. Né sono stati individuati fattori causali alternativi idonei a interrompere il nesso.

3. Il danno differenziale. Poiché il tumore avrebbe comunque richiesto un trattamento chirurgico con sacrificio di parte dell’organo, i CTU hanno operato la distinzione – metodologicamente corretta – tra il danno “comunque dovuto” e il danno evitabile. Assunto il valore del 15% previsto dai baremes SIMLA per la condizione di monorene chirurgico e stimato intorno al 7,5% il danno biologico che sarebbe residuato anche in caso di corretta gestione (nefrectomia parziale per via open), la quota di menomazione imputabile alla condotta dei sanitari è stata quantificata nel 7,5% di danno biologico permanente. Nessuna invalidità temporanea aggiuntiva è stata invece riconosciuta, essendo la via d’accesso open corretta in entrambi gli scenari.

4. Il consenso informato: formalmente corretto, sostanzialmente incompleto. Il modulo sottoscritto dal paziente indicava chiaramente l’intervento di nefrectomia radicale e i relativi rischi, ma non prospettava né la possibile natura benigna della lesione né le alternative conservative (biopsia diagnostica, nefrectomia parziale). Il paziente, in altre parole, si trovò in una condizione obbligata, privo di reali possibilità di scelta. I CTU hanno così ritenuto il consenso inidoneo a garantire una piena e consapevole autodeterminazione terapeutica: un profilo di responsabilità autonomo, che si affianca a quello da imperizia diagnostica.

Il contraddittorio con i consulenti dell’Azienda Ospedaliera

I consulenti di parte convenuta hanno obiettato che la biopsia non sarebbe stata dirimente, stanti i limiti diagnostici dell’esame e la somiglianza istologica tra oncocitoma e carcinoma cromofobo, e che le dimensioni della massa avrebbero comunque sconsigliato la chirurgia conservativa. I CTU hanno replicato punto per punto, rilevando l’assenza di riferimenti scientifici a sostegno delle tesi avversarie e richiamando la letteratura internazionale: la metanalisi di Marconi et al. (Eur Urol, 2016) sull’accuratezza diagnostica della biopsia percutanea, le Linee Guida AIOM sulla nefrectomia parziale tra 4 e 7 cm, i dati che documentano ricorrenze cumulative sovrapponibili tra chirurgia parziale e radicale. E hanno chiuso con un principio che merita di essere scolpito: il miglior interesse del paziente lo stabilisce il paziente stesso, una volta informato di tutte le opzioni terapeutiche – non il medico in sua vece.