Aneurisma dell’aorta addominale: quando un intervento eseguito in un unico tempo diventa fatale

Perché gli eredi si sono rivolti a Iuremed

Un uomo di 77 anni entra in ospedale per un intervento programmato, in elezione, di riparazione di un aneurisma dell’aorta addominale. Le sue condizioni generali sono stabili, il rischio cardiovascolare è valutato come intermedio, l’aspettativa di vita superiore a tre anni. Sette giorni dopo è morto.

Davanti a un epilogo così sproporzionato rispetto alle premesse, la famiglia non si è rassegnata alla narrazione della “complicanza imprevedibile”. Gli eredi si sono rivolti a Iuremed perché il dossier clinico venisse sottoposto a una revisione medico-legale rigorosa e indipendente, capace di leggere oltre la cartella clinica: verificare se l’intervento fosse davvero indicato, se il consenso informato fosse genuino e completo, se le scelte chirurgiche fossero conformi alle linee guida e se i ritardi nella gestione delle complicanze avessero inciso sull’esito infausto. Da quell’analisi è nato il ricorso per accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c. promosso contro la ASL, nel cui ambito il Tribunale ha nominato un collegio peritale composto da uno specialista in Medicina Legale e da uno specialista in Radiologia Interventistica.

Le patologie del paziente

Il paziente era un soggetto fragile ma emodinamicamente stabile, portatore di un quadro polipatologico ben documentato: cardiopatia ischemica già rivascolarizzata con triplo bypass aorto-coronarico, impianto di pacemaker bicamerale, fibrillazione atriale in terapia anticoagulante, dislipidemia, obesità e malattia aterosclerotica diffusa.

Sul piano vascolare, la TAC con mezzo di contrasto del febbraio 2022 documentava un aneurisma sacciforme iuxtarenale dell’aorta addominale di circa 30 mm con presenza di blister/ulcera aortica profonda (PAU), seguito a valle da un aneurisma fusiforme di circa 50 mm di diametro esteso per circa 6 cm fino al carrefour aortico. A ciò si aggiungeva un’arteriopatia obliterante degli arti inferiori di II classe Rutherford e, soprattutto, un dato anatomico decisivo: estese calcificazioni “coral reef” dell’asse aorto-iliaco bilaterale, con stenosi di grado elevato e un colletto distale dell’aneurisma inferiore ai 7 mm — il limite fissato dalle Linee Guida ICIR 2010 e SICVE 2021, al di sotto del quale l’impianto di una protesi aorto-uniiliaca è esposto a un concreto rischio di occlusione.

L’intervento e la cascata delle complicanze

Il 25 maggio 2022 il paziente fu sottoposto, in un unico tempo chirurgico durato circa 8 ore, a un intervento complesso: endoprotesi fenestrata aorto-uniiliaca (FEVAR), bypass iliaco esterno-femorale sinistro in Dacron e bypass cross-over femoro-femorale sinistro-destro, con somministrazione di elevate dosi di mezzo di contrasto.

Già in sala operatoria i chirurghi si scontrarono con l’ostacolo che la TC preoperatoria aveva reso prevedibile: l’impossibilità di introdurre la protesi per via femorale a causa delle massive calcificazioni. Anziché fermarsi, dopo i tentativi di litotrissia endovascolare proseguirono con l’accesso open, il confezionamento del bypass iliaco-femorale e, attraverso questo, l’impianto dell’endoprotesi.

Al termine dell’intervento il paziente fu trasferito in rianimazione per insufficienza respiratoria acuta e shock, con emodinamica sostenuta da noradrenalina. Già alla mezzanotte la consulenza vascolare rilevava un piede sinistro pallido e ipotermico, con flussi popliteo-tibiali non rilevabili all’ecodoppler: l’ischemia acuta dell’arto era in atto. Alle 10:37 del 26 maggio l’arto era freddo “dalla coscia in giù”, ma la consulenza specialistica giunse solo alle 14:00 e la rivascolarizzazione fu eseguita alle 16:00 — a circa 16 ore dall’esordio dell’ischemia, con un ritardo di 4-5 ore quantificato dagli stessi CTU.

L’intervento di rivascolarizzazione ebbe tecnicamente successo, ma il danno era ormai innescato: massiva necrosi muscolare con indici (CPK, mioglobina, LDH) gravemente alterati, probabile sindrome compartimentale, insufficienza renale acuta multifattoriale (mioglobinuria, mezzo di contrasto, ipoperfusione) trattata con dialisi continua, anemia, piastrinopenia, rettorragia e infine shock refrattario. Il decesso sopraggiunse il 1° giugno 2022.

Le responsabilità individuate dai CTU

Le conclusioni del collegio peritale sono nette e meritano di essere lette con attenzione, perché individuano il cuore della responsabilità non nell’indicazione all’intervento — che, alla luce delle dimensioni dell’aneurisma fusiforme, sussisteva — ma nella strategia chirurgica adottata.

1. L’intervento doveva essere eseguito in due tempi distinti. Le caratteristiche anatomiche del paziente — colletto distale inferiore ai 7 mm, calcificazioni superiori al 75%, coral reef esteso anche alla biforcazione femorale — imponevano prudenza. Secondo i CTU, i chirurghi avrebbero dovuto limitarsi, nel primo tempo, alla rivascolarizzazione dell’asse iliaco-femorale (il bypass, correttamente confezionato) e fermarsi, attendendo nei giorni successivi la verifica della tenuta e dell’outflow del bypass, come previsto dalle Linee Guida ICIR 2010. Solo dopo tale verifica si sarebbe potuto procedere al FEVAR. Proseguire nell’impianto della protesi in un unico tempo, utilizzando per giunta il bypass appena confezionato come via di passaggio, ne aumentò il prevedibile rischio di occlusione — occlusione che puntualmente si verificò, innescando l’ischemia dell’arto.

2. La violazione delle linee guida. I CTU affermano espressamente che nell’esecuzione dell’intervento del 25.5.2022, eseguito in unico tempo, non furono rispettate le Linee Guida ICIR 2010 e SICVE 2021, che nel caso concreto avrebbero dovuto suggerire l’esecuzione in due tempi distinti.

3. Il giudizio controfattuale. Applicando il criterio civilistico del “più probabile che non”, i consulenti concludono, con grado di probabilità media, che se il chirurgo avesse eseguito l’intervento in due fasi distinte non si sarebbe verificato quel peggioramento clinico acuto e irreversibile che condusse il paziente al decesso. Il decesso è stato quindi posto in rapporto concausale prevalente con il primo intervento chirurgico.

4. Il ritardo nella rivascolarizzazione. I CTU riconoscono che la rivascolarizzazione del 26 maggio fu eseguita con un ritardo di 4-5 ore rispetto al riscontro dell’arto freddo, pur ritenendo che l’anticipazione non avrebbe modificato il decorso degli eventi.

5. Il consenso informato non verificabile. La nota informativa specifica sul trattamento, richiamata nel modulo di consenso, non è presente in cartella clinica: i CTU hanno dichiarato di non poter esprimere alcun giudizio sulla completezza dell’informazione fornita al paziente. Un’assenza documentale che, sul piano giuridico, grava sulla struttura sanitaria, tenuta a provare di aver correttamente informato il paziente.

Questo caso conferma un principio che Iuremed ribadisce da sempre: la complessità tecnica di un intervento non è una zona franca dalla responsabilità. Quando l’anatomia del paziente segnala rischi specifici e le linee guida indicano una strada più prudente, la scelta di forzare i tempi — concentrando in otto ore ciò che andava distribuito in due fasi — non è audacia chirurgica: è imperizia.