La Sig.ra Simonetta (nome di fantasia), di 77 anni, si sottoponeva ad intervento di protesi d’anca destra per il trattamento di Coxartrosi. L’intervento in questione, però, sortiva esiti fallimentari, e le condizioni cliniche dell’anziana paziente erano inemendabilmente deteriorate dalle conseguenze dell’anzidetto intervento, tanto da determinarne il decesso, nel dicembre del 2022.

I congiunti della Sig.ra Simonetta si rivolgevano a Iuremed, ritenendo inaccettabile che un routinario intervento di protesi all’anca, fisiologico per un soggetto anziano in complessiva buona salute, fosse esitato in un decesso.

LA COXARTROSI

La coxartrosi è il progressivo deterioramento della cartilagine nell’articolazione dell’anca. La cartilagine è essenziale per evitare l’attrito tra le ossa durante il movimento, e la sua usura dà luogo ad un eccessivo sfregamento che, a sua volta, causa l’infiammazione dei tessuti molli.

Il sintomo più comune della coxartrosi è un intenso dolore locale, noto come coxalgia. Altri sintomi sono la rigidità dell’articolazione e la difficoltà nel movimento.

Cause principali della coxartrosi sono l’invecchiamento, traumi o fratture dell’anca, patologie congenite ed obesità.

Generalmente, la diagnosi viene stabilita dallo specialista ortopedico, all’esito di alcuni test (movimento, crepitio, dolore e camminata), di un esame radiografico o di una artroscopia. In base allo stadio di progressione della malattia, il trattamento può essere di tipo conservativo (farmaci antinfiammatori + fisioterapia), oppure di tipo chirurgico.

L’intervento chirurgico, come nel caso che ci occupa, consiste nell’impianto di una protesi d’anca, che sostituisce l’articolazione danneggiata, per una durata di circa 15 o venti anni. In caso di successo dell’impianto, è possibile recuperare una buona mobilità, mentre, in caso di eventi avversi di tipo meccanico o infettivo, può sorgere la necessità – come abbiamo visto – di espiantare la protesi.

LE RESPONSABILITA’

In via preliminare, come sempre accade, il dossier clinico della paziente deceduta veniva sottoposto a valutazione medico-legale. Il nostro consulente, all’esito di un approfondito studio del caso, concludeva che il trattamento chirurgico di Protesi d’anca si era rivelato fallimentare, poiché gli operatori si erano resi responsabili: a) di una lesione iatrogena del nervo femorale di destra; b) di un danno iatrogeno vascolare determinante una trombosi dell’arteria femorale comune di destra (con necessità di un secondo intervento di rivascolarizzazione); e c) di una infezione del sito chirurgico da Enterococcus faecalis, con conseguente formazione di raccolta ascessuale e necessità di un terzo intervento chirurgico di rimozione protesi e bonifica.

LA MEDIAZIONE

Sulla scorta di una consulenza medico legale deponente per un nesso causale pieno fra le condotte colpose contestate ed il decesso della Sig.ra Simonetta, IUREMED ha promosso un procedimento di mediazione nei confronti della struttura ospedaliera ove la paziente era stata ricoverata ed operata. All’esito di un proficuo confronto svoltosi tanto sul piano medico-legale, quanto sul piano giuridico, si concordava su quanto segue: “il quadro settico di matrice nosocomiale, ed il ripetuto stress chirurgico con sindrome da prolungata immobilizzazione per i diversi interventi resi necessari dal fallimento dell’impianto di Protesi d’anca, si sono rivelati letali per la Sig.ra Simonetta, che, pertanto, è andata incontro a decesso al termine di un doloroso calvario”.

Stando così le cose, la controversia veniva definita in sede stragiudiziale mediante il riconoscimento, in favore del coniuge e delle due figlie della defunta, di una congrua somma di denaro, sia a titolo di risarcimento del danno patito iure proprio per la perdita anticipata del rapporto parentale con la loro congiunta, siaquale ristoro della sofferenza patita dalla Sig.ra Simonetta nel doloroso periodo precedente il decesso, e trasmessa ai suoi familiari iure hereditatis.

Hai vissuto un caso simile? Iuremed, società di finanziamento del contenzioso specializzata in responsabilità medica, valuta i casi e, se fondati, ne sostiene i costi. Approfondisci: Errore chirurgico: quando spetta il risarcimento.

Arianna soffre di ptosi mammaria, o “seno cadente”, e per questo decide di sottoporsi a un intervento chirurgico per migliorare l’aspetto estetico del seno.

Ma qualcosa non va e, nonostante l’operazione, il seno torna cadente, è dolorante, le cicatrici sono evidenti e poco piacevoli alla vista e l’aureola appare dilatata.

Arianna quindi si rivolge a IUREMED per richiedere alla clinica il risarcimento per il danno subito. 

I Fatti

Arianna nel 2019 esegue un’ecografia alle mammelle che evidenziano una componente fibroghiandolare senza però evidenza di lesioni espansive o infiltrative, quindi sostanzialmente positiva. Si sottopone a questa indagine poiché aveva notato un certo dimagramento senza apparente motivo e ptosi mammaria (un rilassamento della pelle del seno, con conseguente caduta verso il basso della massa che lo riempie).

Dopo alcuni mesi, si ricovera presso una clinica bolognese, con diagnosi di ptosi mammaria, per sottoporsi a un intervento di mastoplastica addittiva e mastopessi, una procedura chirurgica che ridona forma e posizione a un seno cadente.

Dal verbale operatorio l’intervento è descritto come: “incisione e allestimento di tasca retroghiandolare, emostasi ed inserimento di protesi, pessi verticale con riposizionamento dei CAC, sutura e medicazione”.

È dimessa con prescrizione di terapia farmacologica, diagnosi di ptosi mammaria e prognosi di 14 giorni.

Durante la visita chirurgica di controllo, il seno però appare ancora ptosico (2-3 grado), le cicatrici sono slargate e l’areola è dilatata. Le protesi rotonde non sono adese alla parete toracica e formano un tutt’uno con la ghiandola.

Arianna inizia a soffrire per il risultato dell’intervento che considera peggiorativo rispetto al pre-operatorio, per questo inizia anche un percorso di psicoterapia per ansia, attacchi di panico e insonnia. Inoltre, ha anche difficoltà a sollevare pesi e accusa dolore al seno.

I medici le consigliano un nuovo intervento di mastopessi e posizionamento di protesi sotto muscolo pettorale per una spesa di € 12.000.

Ptosi mammaria e mastopessi: il contesto

La ptosi mammaria è il graduale spostamento verso il basso della mammella con il capezzolo che, a volte, punta verso il basso. Spesso nella zona compaiono anche delle smagliature. È una condizione comunemente detta “seno cadente” e abbastanza comune tra le donne a prescindere dalla grandezza delle mammelle. Si tratta dunque di un rilassamento della pelle e del cedimento della ghiandola mammaria, con conseguente caduta verso il basso della massa che riempie il seno. I livelli di gravità sono diversi, così come diverse sono le cause: da un forte dimagrimento, all’allattamento o alle variazioni ormonali.

La mastopessi, invece, conosciuta anche come lifting del seno, è un intervento chirurgico volto alla correzione della ptsosi mammaria. In pratica, è un rimodellamento del seno attraverso tecniche specifiche in base al grado di gravità della ptosi.

L’intervento ha un iter piuttosto complesso, una durata media variabile (da una a tre ore) e si effettua in anestesia totale.

Le responsabilità mediche

Dalla valutazione della documentazione medica, insieme ai dati derivanti dalla visita diretta, emergono alcuni aspetti.

Il primo è il risultato dell’operazione non conforme allo stato attuale e determinato da un errore di programmazione dell’intervento stesso. La mastopessi periareolare, associata alla mastoplastica addittiva con protesi sottoghiandolari in un soggetto che ha avuto un forte dimagramento, non è indicata, poiché non idonea per ottenere una correzione adeguata della ptosi mammaria.

L’allargamento delle areole e la loro ovalizzazione, nonché la diastasi delle cicatrici periareolari, sono conseguenze piuttosto frequenti in questo tipo di tecnica, poiché́ tutto il peso della mammella grava su quell’unica cicatrice e su quel filo di sutura.

Nel caso di Arianna, vi era una forte probabilità che ciò si verificasse, anche in considerazione delle caratteristiche dei suoi tessuti. Pertanto, questa tecnica andava preliminarmente discussa con la donna e non era comunque indicata al suo caso.

Le protesi utilizzate sono adeguate alla struttura fisica di Arianna, così come la mastopessi non era del tutto controindicata, ma doveva essere discussa adeguatamente con la paziente anche in merito ai risultati attesi.

Il danno estetico resta comunque evidente, così come il conseguente stato psicologico di Arianna.

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Oreste (nome di fantasia), 56 anni all’epoca dei fatti, è ricoverato presso un ospedale emiliano per essere sottoposto a un intervento di amputazione addomino-perineale sec. Miles in laparoscopia per il trattamento di un cancro al colon retto medio-inferiore, con linfonodi sospetti a livello inguinale.

Il post-operatorio tuttavia si è dimostrato molto complesso, con l’insorgenza di ulteriori problematiche e la necessità di subire altri due interventi chirurgici per alcune complicanze.

Oreste ha quindi contattato IUREMED per capire come sono andate davvero le cose.

Amputazione addomino-perineale sec. Miles in laparoscopia per adenocarcinoma del retto medio-inferiore: il contesto

Il cancro del colon-retto è un tumore piuttosto frequente dopo il cancro alla prostata e a quello della mammella. La sopravvivenza a 5 anni in Italia è pari al 66% per il colon e al 62% per il retto, con un miglioramento dei tassi di sopravvivenza grazie ai programmi di screening.

Le cause sono perlopiù sconosciute. Fattori dietetici e stile di vita possono giocare un ruolo di rilievo. In particolare, l’eccessivo consumo di carni rosse, insaccati, farine e zuccheri raffinati, il sovrappeso e la ridotta attività fisica, il fumo e l’eccesso di alcol.

Dal punto di vista terapeutico, generalmente l’asportazione chirurgica radicale è il trattamento principale, poiché comporta una prognosi migliore, sia in termini di sopravvivenza che di qualità di vita.

La scelta della tipologia di intervento chirurgico dipende dalla sede e dallo stadio della neoplasia al momento della diagnosi, nonché dalle condizioni complessive del soggetto.

La resezione chirurgica consiste nell’asportare in modo radicale il segmento di intestino in cui è localizzato il tumore.

Nella pratica clinica si eseguono interventi chirurgici standardizzati, secondo tecniche ormai codificate, tra cui la resezione anteriore del retto e l’amputazione addomino-perineale.

L’approccio laparoscopico è adottato per la maggior parte dei casi ed è considerato alla stregua della chirurgia tradizionale, sia in termini di recidiva locale, sia di sopravvivenza.

I suoi principali vantaggi prevedono un miglior decorso post-operatorio, la riduzione delle complicanze (in particolare quelle legate alla ferita chirurgica), dei tempi di degenza ospedaliera e una ripresa più rapida.

La stomia, invece, è un’apertura creata intenzionalmente tra un segmento del tratto gastrointestinale e la parete addominale anteriore, che consente la fuoriuscita di feci e urina e può essere temporanea o permanente.

Per quanto riguarda il prolasso, consiste nella fuoriuscita dell’intestino dalla stomia. La necrosi, invece, si verifica in almeno il 13% dei casi.

Si tratta di un insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia. La mucosa quindi appare prima pallida, poi cianotica e, infine, necrotica.

I Fatti

Dopo il trattamento coadiuvante di radio e chemioterapia per la riduzione del tumore, Oreste, è sottoposto a un intervento di amputazione addomino-perineale sec. Miles in laparoscopia per il trattamento di un adenocarcinoma del retto medio-inferiore con linfonodi sospetti a livello inguinale.

Le condizioni di salute dell’uomo non sono proprio ottimali. Oreste soffre di bronchite cronica, obesità, un pregresso bypass femoro-polipteo, un’ernia inguinale bilaterale e ha già subito un intervento di colecistectomia (rimozione della colecisti).

Dopo l’operazione, Oreste è dimesso con un decorso operatorio regolare e la prescrizione dell’iter terapeutico da seguire. Durante i controlli post-intervento però i medici rilevano una necrotizzazione della stomia. È dunque necessario un nuovo ricovero e un nuovo intervento. Oreste è nuovamente dimesso, ma al primo controllo con TAC si evidenzia la presenza di anse intestinali prolassate e di laparocele parastomale (un’ernia che si forma sopra una cicatrice chirurgica) che comportano un nuovo ricovero e un’altra operazione di plastica del laparocele.

Dopo le dimissioni, però, Oreste inizia ad accusare sintomi dolorosi e lamenta disfunzione erettile. È quindi sottoposto a una nuova TAC che evidenzia problematiche a livello delle anse intestinali, ernia epigastrica e intasamento dell’ansa ileale. Vista la gravità della sintomatologia dolorosa Oreste entra per la terza volta in sala operatoria. Ma il dolore non passa e coinvolge anche stavolta la stomia.

È prescritta la correzione della recidiva con protesi, previa perdita di peso (almeno 5-10 kg).

Le responsabilità mediche

Oreste vive attualmente alcune problematiche che hanno un notevole impatto sulla vita quotidiana. Non ha più il controllo dello stimolo minzionale e incontinenza urinaria, avverte una sensazione di bruciore ai testicoli e deficit nell’erezione, nonché dolori diffusi all’addome. Segnala ai tecnici della CTU la scarsa empatia del personale sanitario e che dopo il primo intervento non ebbe alcuna indicazione sull’uso di una pancera o altri dispositivi per il post-operatorio. Riferisce poi che fu lui stesso a insistere per un approfondimento diagnostico dopo l’insorgenza del laparocele, solo per questa sua insistenza fu quindi eseguita una TAC.

I tecnici evidenziano la complessità del caso, sia relativamente all’intervento eseguito, sia al post operatorio e alla storia clinica di Oreste.

Tuttavia, alla luce della documentazione esaminata, non scorgono particolari criticità circa l’operato dei sanitari, sia nel momento della diagnosi, sia in quello terapeutico pre-chirurgico e chirurgico. Infatti, viste le caratteristiche del tumore, è considerata corretta sia la scelta di applicare una radio-chemioterapia coadiuvante per ridurre la massa tumorale (che è avvenuta), sia la scelta di tentare una chirurgia radicale con l’amputazione addomino-perineale secondo Miles, in accordo con le più moderne linee-guida.

Per quanto riguarda la stomia, trattandosi di aperture create chirurgicamente tra la cavità addominale e l’ambiente esterno, non è infrequente lo sviluppo di complicanze che presentano un’incidenza variabile dal 14 al 79%; quasi il 50% delle stomie, inoltre, diventa di difficile gestione.

Per quanto riguarda la disfunzione erettile, pur essendo una complicanza nota e, di conseguenza, prevedibile, non era, in questo caso, prevenibile. Considerate le caratteristiche del tumore, un intervento diverso non era, infatti, possibile.

L’unica criticità evidenziabile nell’operato dei sanitari potrebbe riguardare una mancata informazione circa tale complicanza, ma è anche vero che è improbabile che avrebbe modificato la scelta di Oreste di sottoporsi all’intervento chirurgico.

Per quanto riguarda il prolasso (che consiste nella fuoriuscita dell’intestino dallo stomia) può verificarsi con qualsiasi tipo di stomia; la sua incidenza varia dal 7 al 26%, a seconda della posizione della stomia.

Anche lo sviluppo di necrosi/prolasso della colostomia terminale, che ha determinato un altro intervento chirurgico di “riconfezionamento” della stomia dopo meno di un mese, è una complicanza indicata in letteratura e che si verifica in almeno il 13% dei pazienti stomizzati.

Dunque, i CCTTU ritengono che l’iter seguito dai medici, caratterizzato da ripetuti controlli ravvicinati in un soggetto che presentava diversi fattori di rischio per necrosi/prolasso della stomia, appare corretto.

Fa eccezione il non aver messo in atto tutti gli interventi possibili per ridurre il rischio di recidiva. Infatti, secondo la CTU, il trattamento laparoscopico di riconfezionamento condotto con tecnica “key-hole” nel caso di una recidiva non è quello più indicato. Pertanto, il mancato utilizzo di una tecnica chirurgica più efficace per la recidiva di ernia parastomale ha comportato per Oreste un’ulteriore recrudescenza.

Le parti hanno trovato un accordo in via bonaria per risolvere la questione.

Hai vissuto un caso simile? Iuremed, società di finanziamento del contenzioso specializzata in responsabilità medica, valuta i casi e, se fondati, ne sostiene i costi. Approfondisci: Errore chirurgico: quando spetta il risarcimento.

Sara, infermiera, 46 anni all’epoca dei fatti, è ricoverata presso un ospedale lombardo con diagnosi di fibromatosi uterina a nodi multipli di mioma per essere sottoposta a un intervento di isterectomia laparoscopica. Il post-operatorio tuttavia presenta delle complicanze che implicano per la donna altri ricoveri e operazioni.

Sara si rivolge a IUREMED per capire la dinamica dei fatti e richiedere un risarcimento del danno subito.

Lesione ureterale destra post-isterectomia: il contesto

Circa l’1% delle lesioni dell’apparato urinario sono complicanze che possono coinvolgere vescica o uretere, sia in corso di interventi di chirurgia ginecologica, soprattutto dopo un’isterectomia (rimozione dell’utero), sia (in piccole percentuali) durante un parto cesareo.

Si tratta di eventi traumatici al limite tra la complicanza e l’errore medico.

Per distinguere i due eventi, si considerano due elementi: la descrizione dell’intervento, con indicazione di eventuali difficoltà tecniche o alterazioni anatomiche, tali da compromettere la conservazione dell’uretere, e il tempestivo riconoscimento del trauma e il trattamento dell’eventuale lesione durante l’intervento stesso.

La riparazione immediata intraoperatoria del danno presenta un esito migliore, spesso con guarigione completa.

Una diagnosi tardiva, invece, può comportare, nel tempo, la perdita parziale o totale della funzionalità renale, la formazione di fistole e la necessità di nuovi interventi riparativi (con tutti i rischi connessi).

Circa il 70% delle lesioni ureterali è diagnosticato solo in fase postoperatoria sulla base dei sintomi riportati dal paziente (spesso dolore al fianco) e di accertamenti strumentali come l’ecografia renale o la tomografia computerizzata (urografia-TC).

I Fatti

È dicembre quando Sara entra in ospedale per sottoporsi a un intervento di isterectomia laparoscopica in seguito a una diagnosi di fibromatosi uterina a nodi multipli di mioma. Nello specifico si tratta di una “LPS isterectomia totale con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie”.

Il giorno seguente Sara è visitata dal medico anestesista per la comparsa di crepitazione sottocutanea nel polpaccio della gamba sinistra (sensazione tattile, talvolta udibile, paragonabile a un rumore di passi sulla neve). Il quadro clinico è di enfisema sottocutaneo diffuso all’arto inferiore sinistro. Durante la visita medica i crepitii sono diffusi al torace, addome, collo e gamba, come da possibile complicanza dell’operazione.  

Non sono indicati specifici trattamenti e dopo qualche giorno Sara è dimessa. Pochi giorni dopo però si reca in Pronto Soccorso per forti dolori all’addome, vomito e febbre.

I medici verificano la presenza di un versamento addominale e di una fessurazione dell’uretere. La diagnosi è di lesione ureterale destra post isterectomia. Sara è quindi nuovamente ricoverata per un intervento di nefrostomia (una procedura impiegata quando il rene è incapace di scaricare l’urina all’interno dell’uretere).

Pochi mesi dopo è di nuovo ricoverata e operata per stenosi dell’uretere pelvico destro (una condizione per cui l’urina non riesce a defluire correttamente dal rene all’uretere a causa di un’ostruzione) con posizionamento di stent ureterale poi rimosso.

Le responsabilità mediche

Dopo le diverse operazioni Sara lamenta dolore cronico al fianco destro e all’inguine e frequenza minzionale. La consulenza dei tecnici della CTU evidenzia un’incidenza delle lesioni ureterali intorno al 2% circa in seguito a isterectomia che si possono prevenire con una conoscenza approfondita dell’apparato urinario e della tecnica operatoria. In caso di diagnosi intraoperatoria di lesione ureterale, infatti, è possibile riparare subito l’eventuale danno senza ricorrere a successive operazioni.

Nel caso di Sara la lesione, anche se prevista come possibile complicanza, è iatrogena (cioè, causata da un trattamento medico) e associata a una diagnosi tardiva. Il danno biologico è valutato nella misura del 14%.

Hai vissuto un caso simile? Iuremed, società di finanziamento del contenzioso specializzata in responsabilità medica, valuta i casi e, se fondati, ne sostiene i costi. Approfondisci: Errore chirurgico: quando spetta il risarcimento.