Shock cardiogeno in seguito a sospensione della terapia anticoagulante

Anselmo, 78 anni all’epoca dei fatti, già affetto da diabete e con pacemaker per una pregressa cardiopatia, si reca in Pronto Soccorso perché aveva notato la presenza di feci molto scure, quasi nere.

I medici evidenziano la presenza di anemia e melena (sangue nelle feci). Nonostante le terapie però Anselmo muore per shock cardiogeno dopo un paio di settimane dal ricovero.

I familiari si rivolgono a IUREMED per fare luce sulla vicenda e individuare le eventuali responsabilità.

Shock cardiogeno ed emorragia digestiva: il contesto

Lo shock cardiogeno è una condizione pericolosa per la vita in cui il cuore improvvisamente non riesce più a pompare abbastanza sangue per soddisfare le necessità dell’organismo e, in particolare, di organi come cervello e reni. La causa più comune è l’infarto.

Per emorragia digestiva, invece, si intende genericamente il sanguinamento di un tratto del tubo digerente, che può andare dall’esofago all’ultima parte dell’intestino. La gravità dipende dalla zona del sanguinamento e alla perdita ematica associata. L’entità del sanguinamento, infatti, può diventare un’emergenza clinica.

È un evento che può essere manifesto o occulto. Il caso più comune di sanguinamento occulto si evidenzia con un esame del sangue occulto fecale positivo. La persona non presenta segni e sintomi di sanguinamento in atto, ma l’esame di laboratorio mostra invece la presenza di sangue, non visibile a occhio nudo. Al contrario, le manifestazioni evidenti si associano a vomito o feci in cui sia palese la presenza di sangue (melena).

I Fatti

La guardia medica chiamata da Anselmo lo indirizza al P.S. per la presenza di feci nere e catramose dovuta alla presenza di sangue (in termini medici melena). Durante gli accertamenti, i medici rilevano una grave anemia e acidosi metabolica, una condizione patologica in cui si verifica una diminuzione del pH del sangue che può portare a conseguenze anche serie se non trattata.

Anselmo è quindi ricoverato in Area Sub Intensiva e sottoposto a ricoagulazione con sospensione della terapia anticoagulante, che seguiva per i problemi al cuore, e trasfusione di sangue. Dopo alcuni giorni di ricovero i parametri si stabilizzano e il decorso clinico è regolare (l’anemia si sta riducendo dopo la terapia trasfusionale, TC encefalo, gastro e colonscopia negative per emorragia) ma Anselmo è colpito da arresto cardio-circolatorio e nonostante le manovre di rianimazione perde la vita.

La diagnosi indica “shock cardiogeno in cardiopatia ischemica ed emorragia digestiva con anemizzazione”. Non è disposto però nessun riscontro diagnostico.

Le responsabilità mediche

Ciò che si cerca di accertare sono le cause del decesso avvenuto in modo apparentemente improvviso e inatteso rispetto a quanto indicato dai medici. Ciò che il medico legale evidenzia è l’assenza di un riscontro diagnostico nonostante la mancanza di una causa certa di morte. L’ipotesi è che la prolungata sospensione della terapia anticoagulante abbia potuto giocare un ruolo rilevante nell’evento infausto.

Secondo le Linee guida della Società europea di Cardiologia per questo tipo di pazienti è necessario inquadrare correttamente il rischio potenziale nella sospensione della terapia antiaggregante. Dall’esame della documentazione, Anselmo, al momento del ricovero, presentava un rischio trombosi ed emorragico piuttosto elevato e, alla luce dei dati dell’anamnesi, risulta corretta la scelta dei sanitari di procedere con la sospensione della terapia antiaggregante e alla trasfusione di sangue in attesa di scoprire la fonte del sanguinamento interno.

Ciò che si evidenzia però è la mancanza del riscontro diagnostico per definire le cause esatte della morte e il prolungamento della sospensione terapia antiaggregante, che può aver inciso sull’evento coronarico acuto aggravandolo. 

Dalla revisione della documentazione medica, quindi, si evince in sintesi la seguente criticità in merito alla gestione clinica di Anselmo: la sospensione della terapia anticoagulante ed antiaggregante a scopo preventivo in considerazione delle condizioni di salute di Anselmo.

Il decesso per improvviso shock cardiogeno, suggerisce un evento vascolare occlusivo acuto e certamente non si può escludere che su questo abbia svolto un ruolo purtroppo importante l’ingiustificata sospensione prolungata delle cure antiaggreganti e anticoagulanti, nonostante l’esito negativo degli esami diagnostici per l’individuazione dell’emorragia.

Si evidenzia quindi un nesso di causa fra la sospensione della terapia e il decesso.