Le complicanze chirurgiche dell’amputazione addomino-perineale secondo Miles

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Oreste (nome di fantasia), 56 anni all’epoca dei fatti, è ricoverato presso un ospedale emiliano per essere sottoposto a un intervento di amputazione addomino-perineale sec. Miles in laparoscopia per il trattamento di un cancro al colon retto medio-inferiore, con linfonodi sospetti a livello inguinale.

Il post-operatorio tuttavia si è dimostrato molto complesso, con l’insorgenza di ulteriori problematiche e la necessità di subire altri due interventi chirurgici per alcune complicanze.

Oreste ha quindi contattato IUREMED per capire come sono andate davvero le cose.

Amputazione addomino-perineale sec. Miles in laparoscopia per adenocarcinoma del retto medio-inferiore: il contesto

Il cancro del colon-retto è un tumore piuttosto frequente dopo il cancro alla prostata e a quello della mammella. La sopravvivenza a 5 anni in Italia è pari al 66% per il colon e al 62% per il retto, con un miglioramento dei tassi di sopravvivenza grazie ai programmi di screening.

Le cause sono perlopiù sconosciute. Fattori dietetici e stile di vita possono giocare un ruolo di rilievo. In particolare, l’eccessivo consumo di carni rosse, insaccati, farine e zuccheri raffinati, il sovrappeso e la ridotta attività fisica, il fumo e l’eccesso di alcol.

Dal punto di vista terapeutico, generalmente l’asportazione chirurgica radicale è il trattamento principale, poiché comporta una prognosi migliore, sia in termini di sopravvivenza che di qualità di vita.

La scelta della tipologia di intervento chirurgico dipende dalla sede e dallo stadio della neoplasia al momento della diagnosi, nonché dalle condizioni complessive del soggetto.

La resezione chirurgica consiste nell’asportare in modo radicale il segmento di intestino in cui è localizzato il tumore.

Nella pratica clinica si eseguono interventi chirurgici standardizzati, secondo tecniche ormai codificate, tra cui la resezione anteriore del retto e l’amputazione addomino-perineale.

L’approccio laparoscopico è adottato per la maggior parte dei casi ed è considerato alla stregua della chirurgia tradizionale, sia in termini di recidiva locale, sia di sopravvivenza.

I suoi principali vantaggi prevedono un miglior decorso post-operatorio, la riduzione delle complicanze (in particolare quelle legate alla ferita chirurgica), dei tempi di degenza ospedaliera e una ripresa più rapida.

La stomia, invece, è un’apertura creata intenzionalmente tra un segmento del tratto gastrointestinale e la parete addominale anteriore, che consente la fuoriuscita di feci e urina e può essere temporanea o permanente.

Per quanto riguarda il prolasso, consiste nella fuoriuscita dell’intestino dalla stomia. La necrosi, invece, si verifica in almeno il 13% dei casi.

Si tratta di un insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia. La mucosa quindi appare prima pallida, poi cianotica e, infine, necrotica.

I Fatti

Dopo il trattamento coadiuvante di radio e chemioterapia per la riduzione del tumore, Oreste, è sottoposto a un intervento di amputazione addomino-perineale sec. Miles in laparoscopia per il trattamento di un adenocarcinoma del retto medio-inferiore con linfonodi sospetti a livello inguinale.

Le condizioni di salute dell’uomo non sono proprio ottimali. Oreste soffre di bronchite cronica, obesità, un pregresso bypass femoro-polipteo, un’ernia inguinale bilaterale e ha già subito un intervento di colecistectomia (rimozione della colecisti).

Dopo l’operazione, Oreste è dimesso con un decorso operatorio regolare e la prescrizione dell’iter terapeutico da seguire. Durante i controlli post-intervento però i medici rilevano una necrotizzazione della stomia. È dunque necessario un nuovo ricovero e un nuovo intervento. Oreste è nuovamente dimesso, ma al primo controllo con TAC si evidenzia la presenza di anse intestinali prolassate e di laparocele parastomale (un’ernia che si forma sopra una cicatrice chirurgica) che comportano un nuovo ricovero e un’altra operazione di plastica del laparocele.

Dopo le dimissioni, però, Oreste inizia ad accusare sintomi dolorosi e lamenta disfunzione erettile. È quindi sottoposto a una nuova TAC che evidenzia problematiche a livello delle anse intestinali, ernia epigastrica e intasamento dell’ansa ileale. Vista la gravità della sintomatologia dolorosa Oreste entra per la terza volta in sala operatoria. Ma il dolore non passa e coinvolge anche stavolta la stomia.

È prescritta la correzione della recidiva con protesi, previa perdita di peso (almeno 5-10 kg).

Le responsabilità mediche

Oreste vive attualmente alcune problematiche che hanno un notevole impatto sulla vita quotidiana. Non ha più il controllo dello stimolo minzionale e incontinenza urinaria, avverte una sensazione di bruciore ai testicoli e deficit nell’erezione, nonché dolori diffusi all’addome. Segnala ai tecnici della CTU la scarsa empatia del personale sanitario e che dopo il primo intervento non ebbe alcuna indicazione sull’uso di una pancera o altri dispositivi per il post-operatorio. Riferisce poi che fu lui stesso a insistere per un approfondimento diagnostico dopo l’insorgenza del laparocele, solo per questa sua insistenza fu quindi eseguita una TAC.

I tecnici evidenziano la complessità del caso, sia relativamente all’intervento eseguito, sia al post operatorio e alla storia clinica di Oreste.

Tuttavia, alla luce della documentazione esaminata, non scorgono particolari criticità circa l’operato dei sanitari, sia nel momento della diagnosi, sia in quello terapeutico pre-chirurgico e chirurgico. Infatti, viste le caratteristiche del tumore, è considerata corretta sia la scelta di applicare una radio-chemioterapia coadiuvante per ridurre la massa tumorale (che è avvenuta), sia la scelta di tentare una chirurgia radicale con l’amputazione addomino-perineale secondo Miles, in accordo con le più moderne linee-guida.

Per quanto riguarda la stomia, trattandosi di aperture create chirurgicamente tra la cavità addominale e l’ambiente esterno, non è infrequente lo sviluppo di complicanze che presentano un’incidenza variabile dal 14 al 79%; quasi il 50% delle stomie, inoltre, diventa di difficile gestione.

Per quanto riguarda la disfunzione erettile, pur essendo una complicanza nota e, di conseguenza, prevedibile, non era, in questo caso, prevenibile. Considerate le caratteristiche del tumore, un intervento diverso non era, infatti, possibile.

L’unica criticità evidenziabile nell’operato dei sanitari potrebbe riguardare una mancata informazione circa tale complicanza, ma è anche vero che è improbabile che avrebbe modificato la scelta di Oreste di sottoporsi all’intervento chirurgico.

Per quanto riguarda il prolasso (che consiste nella fuoriuscita dell’intestino dallo stomia) può verificarsi con qualsiasi tipo di stomia; la sua incidenza varia dal 7 al 26%, a seconda della posizione della stomia.

Anche lo sviluppo di necrosi/prolasso della colostomia terminale, che ha determinato un altro intervento chirurgico di “riconfezionamento” della stomia dopo meno di un mese, è una complicanza indicata in letteratura e che si verifica in almeno il 13% dei pazienti stomizzati.

Dunque, i CCTTU ritengono che l’iter seguito dai medici, caratterizzato da ripetuti controlli ravvicinati in un soggetto che presentava diversi fattori di rischio per necrosi/prolasso della stomia, appare corretto.

Fa eccezione il non aver messo in atto tutti gli interventi possibili per ridurre il rischio di recidiva. Infatti, secondo la CTU, il trattamento laparoscopico di riconfezionamento condotto con tecnica “key-hole” nel caso di una recidiva non è quello più indicato. Pertanto, il mancato utilizzo di una tecnica chirurgica più efficace per la recidiva di ernia parastomale ha comportato per Oreste un’ulteriore recrudescenza.

Le parti hanno trovato un accordo in via bonaria per risolvere la questione.

Tardiva diagnosi di displasia dell’anca congenita

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Marianna ha 12 anni, ma la sua storia clinica inizia alla nascita, presso un ospedale veneto. Nei mesi e negli anni seguenti la piccola è seguita dai pediatri della ASL che, nonostante un’andatura anomala sin dai suoi primi passi, non ritengono opportuno eseguire accertamenti diagnostici. Dopo la scoperta di una displasia dell’anca congenita e due operazioni, che non risolvono la situazione, la famiglia di Marianna si rivolge a IUREMED per individuare le responsabilità mediche per la tardiva diagnosi che condiziona pesantemente la vita della figlia.

Displasia dell’anca: il contesto

La displasia congenita o lussazione dell’anca è un’anomalia dello sviluppo che, se non trattata prontamente e in modo appropriato, può portare la testa del femore a spostarsi dalla posizione in cui si trova normalmente, nella cavità dell’acetabolo.

L’anca è composta di due parti: la testa del femore che ha la forma di una sfera e l’acetabolo, la cavità dell’anca che contiene la testa del femore che ruota all’interno.

Nell’ 1-2% dei neonati, l’acetabolo non riesce a contenere la testa del femore, che tende a spostarsi dalla sua posizione. In questo caso si parla di lussazione.

Solitamente, si tratta di un difetto temporaneo dovuto, ad esempio, alla cavità che non si è ancora del tutto sviluppata, c’è un ritardo dell’ossificazione e i legamenti sono ancora deboli.

Con le appropriate terapie, il difetto può risolversi nel giro di qualche mese. È importante che il bambino tenga sempre le gambe il più possibile divaricate verso l’esterno. Questa posizione, infatti, spingerà la testa del femore nell’acetabolo e le due ossa potranno crescere insieme, correggendo il difetto.

Il trattamento della displasia congenita dell’anca cambia in base all’età e alla gravità del quadro clinico. Ci sono quattro gradi di gravità, dalla forma più lieve fino alla lussazione, quando la testa del femore è uscita dall’acetabolo.

Nella maggior parte dei casi, la displasia dell’anca si risolve con l’utilizzo di specifici tutori che immobilizzano le anche del bambino in una posizione corretta, favorendo il normale sviluppo dell’acetabolo.

Prima si fa la diagnosi, più veloce sarà la guarigione. Se la displasia congenita dell’anca, infatti, è diagnosticata tardi, dopo i 6 mesi di vita, il trattamento è più impegnativo e consiste in gessi correttivi che si cambiano ogni mese, generalmente 3, seguiti poi dall’applicazione di un tutore fino alla guarigione.

Nei casi in cui la displasia è particolarmente grave, si deve ricorrere all’intervento chirurgico, seguito dal posizionamento di gessi fino a quando verrà raggiunta la stabilità dell’articolazione.

Raramente, nei casi più gravi e diagnosticati molto in ritardo, potrebbe essere necessario ricorrere a interventi di chirurgia più invasivi, per ripristinare l’anatomia normale dell’articolazione.

I Fatti

Fin dalla nascita Marianna mostra una deambulazione anomala, diversa da quella solita dei bambini. Inizia a camminare a 15 mesi e la mamma nota subito un’andatura strana, traballante, della piccola, ma i pediatri della ASL che la seguono non ritengono di eseguire nessun esame per capire la problematica, rassicurando i genitori che non è nulla di grave, è del tutto fisiologico, e si risolverà con il tempo.

Ma il miglioramento non arriva e a tre anni i genitori decidono di sottoporre la piccola a una RX bacino che riscontra invece una lussazione congenita dell’anca destra, cioè presente dalla nascita. È quindi sottoposta a un gravoso intervento di osteotomia per la riduzione della displasia con l’inserimento di un apparecchio gessato. Nonostante l’operazione e la lunga fisioterapia, la piccola non cammina bene e ha dolore, quindi non può correre o fare lunghe passeggiate oppure sport. Sono tutti aspetti che limitano non poco la qualità di vita di Marianna e influenzano il suo processo di crescita. Non può muoversi liberamente come tutti i suoi coetanei ed esprimere la sua energia vitale. Ciò comporta anche un notevole impatto sulla sfera psicologica con episodi di tristezza e isolamento. Le operazioni cui sarà sottoposta la bambina per tentare di ridurre le conseguenze di quella che fu una diagnosi mancata saranno diverse, un vero e proprio calvario.

Le responsabilità mediche

I tecnici della CTU, esaminando la documentazione clinica, notano che nei libretti pediatrici non c’è alcun riferimento alla displasia, nonostante l’andatura anomala della piccola Marianna. Tra le voci del libretto relative agli screening, inoltre, non è barrato quello relativo al Test di Ortolani, che serve proprio ad identificare un’eventuale displasia dell’anca.

C’è stata quindi, senza particolari dubbi, una tardiva diagnosi di 11 mesi che ha comportato un conseguente ritardato trattamento riabilitativo e due interventi chirurgici, con un danno biologico difficile da negare.

Il recente documento (2020) del Gruppo di lavoro sulla displasia dell’anca, raccomanda che tutti i neonati siano sottoposti a esami clinici da parte del pediatra alla nascita, da ripetere i primi sei mesi, compreso lo screening ecografico.

Il danno biologico permanente è stato valutato pari al 15%.

Mastectomia con mancato inserimento di protesi per infezione batterica

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Marina, 60 anni, casalinga, sottoposta a mammografia riceve un esito non proprio positivo. Dopo la biopsia, che riscontra la presenza di un carcinoma alla mammella destra, con diversi focolai, entra in sala operatoria per un intervento di mastectomia, con successiva ricostruzione di chirurgia plastica. Ma a causa di un’infezione batterica contratta in sala operatoria, Marina non ha potuto inserire la protesi.

Si rivolge quindi a IUREMED per ottenere il riconoscimento del danno estetico ma anche psicologico.

Mastectomia: il contesto

In caso di carcinoma mammario, la tecnica chirurgica può essere di tipo conservativo, in cui il chirurgo asporta solo il tumore con un’area di tessuto mammario circostante (resezione parziale/quadrantectomia); oppure demolitiva, cioè si asporta l’intera mammella.

La mastectomia, quindi, consiste nell’asportazione di tutta la mammella. È necessaria quando il tumore è voluminoso, oppure è piccolo, ma con estesa componente intraduttale (le cellule tumorali si sviluppano all’interno dei dotti ma rimangono “in situ” cioè non si estendono al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo). Anche in questi casi, è talvolta possibile conservare la cute e il complesso areola-capezzolo. In questo modo si riduce l’impatto psicologico dell’asportazione totale della mammella, garantendo una certa sicurezza oncologica.

La mastectomia è poi seguita dalla chirurgia ricostruttiva. Nella maggior parte dei casi la ricostruzione è concomitante (o immediata), ossia avviene contestualmente alla mastectomia. In tali casi, terminata l’asportazione della mammella, il chirurgo plastico posiziona una protesi definitiva, oppure temporanea, il cosiddetto espansore. Una volta raggiunta una distensione adeguata, l’espansore è sostituito con la protesi definitiva. In alcuni casi, il chirurgo plastico, indipendentemente dalla modalità di ricostruzione, potrebbe proporre di rimodellare anche la mammella sana al fine di mantenere una buona estetica e simmetria. Nei casi in cui la ricostruzione concomitante non è indicata, sarà comunque possibile una ricostruzione differita, ossia a distanza di tempo dalla mastectomia. 

Il Servizio Sanitario Nazionale fornisce gratuitamente la protesi mammaria esterna alle donne che abbiano subito una mastectomia unilaterale o bilaterale.

I Fatti

Marina è ricoverata presso un ospedale veronese per mastectomia destra e ricostruzione della mammella con espansore mammario. Si tratta di un dispositivo inserito sotto al muscolo grande pettorale che, aumentando progressivamente di volume, consente successivamente l’impianto della protesi in silicone.

Dopo l’intervento, è dimessa con il drenaggio e prescrizione farmacologica. La settimana successiva dovrà recarsi in ambulatorio per la medicazione.

Durante la visita di controllo Marina però indica al medico la comparsa di dolore alla mammella di tipo compressivo e febbre. Il medico riscontra la fuoriuscita dal drenaggio di un liquido sieroso. Si rimuove il drenaggio ed è prescritta una nuova terapia farmacologica e fissata una visita di controllo dopo una settimana.

Marina, invece, dopo pochi giorni, si reca in Pronto Soccorso per un dolore al torace e febbre. È ricoverata per infezione dell’espansore mammario e quindi sottoposta a un nuovo intervento di revisione chirurgica per togliere il dispositivo e posizionare un altro drenaggio. Dagli esami risulta un’infezione batterica da Stafilococco aureo.

Al controllo successivo, permane ancora un’area infiammata e la fuoriuscita dal drenaggio di pus. Marina è dimessa con prescrizione farmacologica di prassi, una RMN con contrasto e visita senologica.

La vicenda di Marina si conclude con l’impossibilità di inserire la protesi e quindi di ricostruire la mammella, comportando un danno estetico non indifferente e un forte disagio nella sfera psichica.

Le responsabilità mediche

Ai tecnici della CTU pare evidente che l’infezione sia avvenuta in sala operatoria. È altamente probabile poi che la contaminazione batterica sia stata determinata da una mancata adozione delle procedure standard di asepsi ambientale, cioè di sterilizzazione.

Ciò non ha permesso la ricostruzione estetica della mammella e la permanenza di cicatrici, cui si associa un forte disagio psicologico. Il danno biologico permanente è stato riconosciuto pari al 10%.

Lesione ureterale destra post-isterectomia

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Sara, infermiera, 46 anni all’epoca dei fatti, è ricoverata presso un ospedale lombardo con diagnosi di fibromatosi uterina a nodi multipli di mioma per essere sottoposta a un intervento di isterectomia laparoscopica. Il post-operatorio tuttavia presenta delle complicanze che implicano per la donna altri ricoveri e operazioni.

Sara si rivolge a IUREMED per capire la dinamica dei fatti e richiedere un risarcimento del danno subito.

Lesione ureterale destra post-isterectomia: il contesto

Circa l’1% delle lesioni dell’apparato urinario sono complicanze che possono coinvolgere vescica o uretere, sia in corso di interventi di chirurgia ginecologica, soprattutto dopo un’isterectomia (rimozione dell’utero), sia (in piccole percentuali) durante un parto cesareo.

Si tratta di eventi traumatici al limite tra la complicanza e l’errore medico.

Per distinguere i due eventi, si considerano due elementi: la descrizione dell’intervento, con indicazione di eventuali difficoltà tecniche o alterazioni anatomiche, tali da compromettere la conservazione dell’uretere, e il tempestivo riconoscimento del trauma e il trattamento dell’eventuale lesione durante l’intervento stesso.

La riparazione immediata intraoperatoria del danno presenta un esito migliore, spesso con guarigione completa.

Una diagnosi tardiva, invece, può comportare, nel tempo, la perdita parziale o totale della funzionalità renale, la formazione di fistole e la necessità di nuovi interventi riparativi (con tutti i rischi connessi).

Circa il 70% delle lesioni ureterali è diagnosticato solo in fase postoperatoria sulla base dei sintomi riportati dal paziente (spesso dolore al fianco) e di accertamenti strumentali come l’ecografia renale o la tomografia computerizzata (urografia-TC).

I Fatti

È dicembre quando Sara entra in ospedale per sottoporsi a un intervento di isterectomia laparoscopica in seguito a una diagnosi di fibromatosi uterina a nodi multipli di mioma. Nello specifico si tratta di una “LPS isterectomia totale con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie”.

Il giorno seguente Sara è visitata dal medico anestesista per la comparsa di crepitazione sottocutanea nel polpaccio della gamba sinistra (sensazione tattile, talvolta udibile, paragonabile a un rumore di passi sulla neve). Il quadro clinico è di enfisema sottocutaneo diffuso all’arto inferiore sinistro. Durante la visita medica i crepitii sono diffusi al torace, addome, collo e gamba, come da possibile complicanza dell’operazione.  

Non sono indicati specifici trattamenti e dopo qualche giorno Sara è dimessa. Pochi giorni dopo però si reca in Pronto Soccorso per forti dolori all’addome, vomito e febbre.

I medici verificano la presenza di un versamento addominale e di una fessurazione dell’uretere. La diagnosi è di lesione ureterale destra post isterectomia. Sara è quindi nuovamente ricoverata per un intervento di nefrostomia (una procedura impiegata quando il rene è incapace di scaricare l’urina all’interno dell’uretere).

Pochi mesi dopo è di nuovo ricoverata e operata per stenosi dell’uretere pelvico destro (una condizione per cui l’urina non riesce a defluire correttamente dal rene all’uretere a causa di un’ostruzione) con posizionamento di stent ureterale poi rimosso.

Le responsabilità mediche

Dopo le diverse operazioni Sara lamenta dolore cronico al fianco destro e all’inguine e frequenza minzionale. La consulenza dei tecnici della CTU evidenzia un’incidenza delle lesioni ureterali intorno al 2% circa in seguito a isterectomia che si possono prevenire con una conoscenza approfondita dell’apparato urinario e della tecnica operatoria. In caso di diagnosi intraoperatoria di lesione ureterale, infatti, è possibile riparare subito l’eventuale danno senza ricorrere a successive operazioni.

Nel caso di Sara la lesione, anche se prevista come possibile complicanza, è iatrogena (cioè, causata da un trattamento medico) e associata a una diagnosi tardiva. Il danno biologico è valutato nella misura del 14%.

Lesione del nervo femorale durante intervento chirurgico ginecologico

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La vicenda clinica di Nicoletta, 58 anni all’epoca dei fatti, inizia quando si sottopone a colonscopia che evidenzia una rigidità intestinale per compressione estrinseca, cioè esterna all’organo. La situazione però è più grave del previsto e Nicoletta è ricoverata con una diagnosi di carcinoma ovarico e alla mammella e subisce un delicato intervento chirurgico. Ma nel post-operatorio, la donna non muove più la coscia sinistra e ha un forte mal di schiena. La degenza si rivela quindi più complessa del previsto.

Nicoletta si rivolge a IUREMED per capire le cause delle serie complicanze successive all’intervento. 

Assonotmesi del nervo femorale: il contesto

Si tratta dell’interruzione anatomica dell’assone (la guaina che permette la conduzione degli impulsi nervosi) con nessuna o parziale interruzione del tessuto connettivo.

Questo tipo di lesione del nervo prevede comunque una ricrescita dell’assone che può però richiedere molto tempo e può essere inibita dalla formazione di cicatrici.

Formicolio, movimenti non completi o difficili da eseguire e dolore sono i sintomi più comuni. Con l’aiuto della fisioterapia, elettrostimolazione o uso di tutori è possibile migliorare la situazione senza intervento chirurgico.

I Fatti

In seguito a una colonscopia Nicoletta è ricoverata presso un ospedale a Varese per carcinosi di ovaio e mammella. Operata d’urgenza, l’intervento chirurgico è piuttosto complesso: è tolto una parte dell’intestino e una parte della mammella (quadrantectomia), compresi i linfonodi dell’ascella sinistra. È anche sottoposta a 3 cicli di chemioterapia. Dopo qualche giorno, è richiesta una consulenza neurologica per ipostesia (riduzione della sensibilità), iperalgesia e allodinia (dolore causato da uno stimolo che normalmente non lo provoca) della coscia sinistra e altri sintomi che fanno pensare a una neuroprassia del nervo femorale sinistro, cioè blocco o compressione del nervo. È sottoposta a EMG (Elettromiografia) dove si evidenzia sofferenza dei nervi del muscolo quadricipite sinistro.

La lettera di dimissioni riporta carcinoma di alto grado dell’apparato genitale e della mammella sinistra, la chemioterapia e il deficit del nervo femorale sinistro e febbre ricorrente.

Dopo un paio di mesi la donna si sottopone a EMG della gamba sinistra presso un altro nosocomio che riscontra una grave assonotmesi (lesione) del nervo femorale sinistro che impedisce a Nicoletta di muovere la coscia.

Le responsabilità mediche

I tecnici della CTU riconoscono che l’intervento eseguito dall’ospedale di Varese è stato molto impegnativo, a elevata complessità ma che ha salvato la vita a Nicoletta. Risulta anche fuori di dubbio che la lesione del nervo derivi dall’intervento, non essendo mai documentata in precedenza. Tale lesione è considerata un evento prevedibile ma prevenibile e nella documentazione medica non c’è alcuna indicazione che sia stato fatto tutto il possibile per prevenirla. Per questo motivo è da considerarsi come danno.

La vicenda si conclude con una transazione bonaria con la controparte e il riconoscimento di un risarcimento.

Cefalee persistenti e tumore non diagnosticato dalla risonanza magnetica

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La storia clinica di Carmine inizia all’età di 24 anni, quando si sottopone a una RMN cerebrale in un centro diagnostico napoletano per capire l’origine delle sue cefalee ricorrenti. Il referto è negativo, non segnala alterazioni intracraniche. Rassicurato dalla diagnosi, Carmine non esegue altri accertamenti, né assume una terapia farmacologica. Ma dopo qualche mese è ricoverato presso un ospedale campano per cefalea ingravescente.

L’excursus ospedaliero di Carmine è stato molto gravoso, perché il referto, in realtà, non riportava una grossa formazione che poi si rivelò essere un tumore.

Per questo decide di rivolgersi a IUREMED per capire le eventuali responsabilità mediche nell’errore diagnostico.

Lesione espansiva nella regione pineale e idrocefalo: il contesto

La ghiandola pineale è una struttura cerebrale posta ai margini del terzo ventricolo, una cavità del cervello che contiene il liquor (o liquido cerebrospinale). Il liquor ha la funzione di rifornire sostanze nutritive a tutto il sistema nervoso centrale e di eliminare le scorie.

La ghiandola pineale è endocrina, rilascia cioè ormoni che raggiungono zone anche distanti dell’organismo attraverso il sistema circolatorio. Le sue cellule producono la melatonina, un ormone derivato dal neurotrasmettitore serotonina, che è prodotto solo di notte e ha un ruolo importantissimo nel regolare il ritmo sonno-veglia e in altre rilevanti funzioni fisiologiche.

I tumori della regione pineale costituiscono meno dell’1% di tutti i tumori cerebrali negli adulti e il 3-8% nei bambini. La fascia di età più colpita è quella dei giovani adulti (20-40 anni).

L’idrocefalo, invece, è l’aumento del volume dei ventricoli cerebrali e/o degli spazi subaracnoidei. Può essere conseguenza della riduzione della massa cerebrale (causata da malattie degenerative o tumori) o dovuto a un eccessivo volume liquorale.

I Fatti

Carmine, 24 anni all’epoca dei fatti, soffre di cefalea e decide di sottoporsi, presso un centro diagnostico, a una RMN cranio per cercare di capire la causa del suo malessere. L’esito però è negativo, il referto non mostra nessuna alterazione al livello del cranio. Alla luce del referto, Carmine quindi non prende nessun farmaco e non esegue altri accertamenti clinici.

Dopo qualche mese, però è costretto a ricoverarsi presso un ospedale napoletano per cefalea ingravescente. È sottoposto di urgenza a una TC cerebrale che evidenzia una lesione espansiva nella regione pineale, cioè una formazione piuttosto voluminosa di natura maligna. I medici ospedalieri riesaminano la RMN effettuata mesi prima e riscontrano che il processo espansivo era già in atto e di ben 3 cm; pertanto, imputano ai medici del centro diagnostico il ritardo ormai irrecuperabile nella cura del tumore.

Carmine è comunque sottoposto a due invasivi e tardivi interventi chirurgici, con benefici soltanto parziali. Infatti, gli esiti delle operazioni sono invalidanti e Carmine ha un peggioramento psichico globale, non riesce a parlare bene, è affetto da tetraparesi flaccida e non può più camminare da solo. Oltre al percorso riabilitativo, l’uomo ha poi dovuto sottoporsi ad altri interventi per idrocefalo.

Le responsabilità mediche

Secondo il medico legale i dubbi sono pochi. Le responsabilità sono imputabili al centro diagnostico che eseguì la RMN, consegnando a Carmine un referto negativo mentre la formazione neoplastica era già presente. L’uomo poi, visto l’esito dell’esame, non si era sottoposto ad alcuna cura o ad altri accertamenti. Si tratta quindi un grave errore diagnostico che ha determinato un ritardo nel trattamento e l’aumento della formazione del tumore. Ciò non ha consentito il ricorso alla radioterapia che, in caso di intervento tempestivo, avrebbe comportato dei benefici al paziente secondo le linee guida di riferimento. Anche il tribunale sostiene la responsabilità del centro diagnostico e riconosce il danno biologico e quello patrimoniale permanente, poiché Carmine non può più lavorare.

Neuropatia da ritardata rimozione del gesso

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Biagio ha 43 anni all’epoca dei fatti, quando subisce un brutto incidente: cade dal decimo piano di uno stabile, riportando un politrauma con fratture multiple. È quindi portato con urgenza presso un ospedale marchigiano. Presenta un serio trauma cranico, con fratture multiple alle braccia. È subito operato ma dopo l’intervento, accusa forti dolori al braccio sinistro e non riesce a muovere alcune dita della mano. Biagio è un cameriere e non è facile per lui lavorare in queste condizioni. Insieme a IUREMED cerca di fare chiarezza su quanto è accaduto in sala operatoria.

Neuropatia: il contesto

La neuropatia è un disturbo che coinvolge uno o più nervi periferici, per un trauma subito (incluse le lesioni durante gli interventi chirurgici), per la presenza di specifiche patologie o per altri fattori.

È dunque una patologia a carico dei nervi del sistema nervoso periferico che sono fasci di fibre nervose avvolti da guaine connettivali che le proteggono e che consentono di accelerare la propagazione dell’impulso nervoso.

Tra i sintomi di una neuropatia sensitiva ci sono: formicolio nella zona del nervo danneggiato, intorpidimento e perdita di sensibilità tattile, termica e dolorifica, fitte, difficoltà nei movimenti di precisione delle dita e diminuzione della forza muscolare.

I Fatti

Dopo la caduta dal decimo piano di un palazzo, Biagio è ricoverato con un urgenza presso un ospedale nelle Marche. Riporta gravi fratture multiple, anche a livello del cranio e delle braccia. Entra in sala operatoria per l’inserimento di un chiodo gamma per la frattura del polso con ingessatura, così come è ingessato il piede destro per una frattura metatarsale, mentre non c’è nessuna indicazione chirurgica per il trauma cranico.

Dopo una decina di giorni si manifesta un’intolleranza al gesso del polso sinistro, con perdita di sensibilità alla mano. I medici aprono il gesso e non rilevano segni di compressione o deficit vascolari e dopo un paio d’ore la situazione migliora. A distanza di due di giorni, Biagio è sottoposto a RX che evidenzia una frattura scomposta per la quale è necessario intervenire chirurgicamente con l’inserimento di una placca metallica. Dopo alcuni giorni dall’intervento, il controllo della motilità della mano sembra buona, senza deficit particolari. Dopo tre giorni dal controllo è tolto il drenaggio al polso ma si rileva la difficoltà per Biagio di estendere le dita della mano sinistra. È quindi sottoposto a ecografia per escludere lesioni ai tendini ma si rileva del versamento nella guaina dei tendini estensori. Inizia la fisioterapia ma le parestesie (disturbo della sensibilità con l’insorgenza di formicolii, pizzicori, prurito, punture di spillo, ecc.) al IV e V dito permangono. La RX al gomito rileva, invece, segni di paresi del nervo ulnare della mano sinistra.

Dopo essere sottoposto a ulteriori indagini diagnostiche e fisioterapia, Biagio è dimesso dopo circa un mese di degenza, con la prescrizione di proseguire il trattamento riabilitativo.

Dopo una settimana, esegue una EMG (elettromiografia) presso un altro nosocomio che rileva una neuropatia acuta del nervo ulnare.

Biagio torna al controllo presso l’ospedale che l’ha operato e le sue condizioni non sono migliorate. I clinici, infatti, osservano una limitazione funzionale della mano per dolore e scarso controllo delle dita esterne, nonché parestesie alle ultime tre dita e deficit di forza al polso sinistro.

Le responsabilità mediche

Secondo le considerazioni della CTU, Biagio è stato adeguatamente seguito e trattato, così come era indicato l’intervento al polso sinistro. Il decorso post-operatorio, infatti, si è complicato più tardi con la neuropatia periferica. È una complicanza abbastanza rara ma si poteva evitare con un attento monitoraggio del paziente, con la rimozione tempestiva del gesso e la misurazione della pressione compartimentale, come indicato nelle linee guida mediche di riferimento.

Il danno neurologico, quindi, è ascrivibile a una subentrata sindrome che ha determinato le complicanze che Biagio ancora lamenta e una riduzione della capacità lavorativa.

Il danno è stato quantificato nella misura del 18%.

Perdita dell’occhio per infezione in intervento di cataratta

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La storia di Agostina, 77 anni, inizia nel 2020 quando entra in una clinica pugliese per operarsi di cataratta all’occhio destro mediante facoemulsificazione. Ma l’esito dell’intervento è negativo e la donna, non solo riporta una seria infezione oculare, ma deve operarsi più volte per arrivare alla totale perdita dell’occhio, sostituito da una protesi oculare.

Si rivolge a IUREMED per ottenere un giusto risarcimento per il danno subito a seguito di una procedura ormai considerata di routine ma che per lei ha comportato una gravissima conseguenza.

Cataratta e facoemulsificazione: il contesto

La rimozione della cataratta è ormai un intervento semplice e non invasivo. La cataratta, nello specifico, è l’opacizzazione del cristallino, la lente che naturalmente ciascuno di noi ha nell’occhio e che, con l’avanzare dell’età, perde trasparenza, fino a opacizzarsi del tutto, rendendo la visione più difficoltosa. La sostituzione del cristallino si esegue togliendo quello opacizzato e inserendo al suo posto una lente artificiale perfettamente trasparente, detta anche lente intraoculare.

La tecnica per fare questo è chiamata facoemulsificazione e consente di rimuovere il cristallino opaco per frammentazione a ultrasuoni. Il cristallino, infatti, è contenuto in una capsula, quindi dopo averlo frammentato, il chirurgo lo aspira, così da creare lo spazio necessario alla lente intraoculare. Questa tecnica dura circa 20 minuti, si esegue in regime ambulatoriale e non prevede punti di sutura.

I Fatti

Agostina deve operarsi di cataratta all’occhio destro e per questo si ricovera presso un nosocomio barese per sottoporsi a un intervento di facoemulsificazione. L’esito dell’operazione però non è positivo, poiché insorge una grave infezione ospedaliera endoculare, una endoftalmite batterica, che necessita di un successivo intervento.

Dopo essere dimessa, infatti, Agostina si reca, il giorno seguente, in Pronto Soccorso perché accusa un forte dolore all’occhio operato. È in questa sede che si scopre l’infezione.

Ma anche la seconda operazione chirurgica ha un esito fallimentare per un grave errore da parte del chirurgo che si rende responsabile di due lacerazioni della retina, tamponate con olio di silicone.

Il decorso operatorio è descritto nella cartella clinica come regolare e la donna è dimessa. Dopo due mesi, però si sottopone a un intervento di asportazione dell’olio di silicone per una diagnosi di ipertono oculare.

La complessa vicenda clinica di Agostina però non finisce qui. In seguito allo sviluppo di un leucoma corneale (una patologia della cornea con opacità biancastra della stessa), la donna entra nuovamente in sala operatoria per un intervento di cheratoplastica, cioè un trapianto di cornea.

Tuttavia, a causa delle complicanze insorte dopo l’operazione e il mancato recupero funzionale dell’occhio, ormai cieco e dolente, Agostina si rivolge a un altro specialista che può ormai sottoporla soltanto a un intervento di exenteratio bulbi, cioè di eviscerazione del bulbo oculare.

Attualmente Agostina ha una protesi oftalmica e può vedere soltanto con l’occhio sinistro.

Si trova quindi in condizioni ben peggiori rispetto al primo ingresso in ospedale e per un intervento ormai considerato sicuro e routinario.

Le responsabilità mediche

Dall’analisi della CTU emerge che Agostina è stata costretta a sottoporsi a più interventi, poiché nel primo è insorta una grave infezione batterica dovuta a una carenza di sterilizzazione degli strumenti chirurgici o per contaminazione delle soluzioni per irrigare l’occhio.

Il secondo intervento riparatore ha peggiorato di molto il quadro clinico, poiché durante la rimozione delle membrane adese alla retina, il chirurgo ha provocato due rotture retiniche, causando un danno biologico differenziale del 23% con quantificazione economica dal 6 all’28%.

Le responsabilità mediche sono quindi accertate, così come la mancata tempestiva terapia antibiotica dopo il primo intervento. Anche il leucoma corneale può essere stato determinato da un processo degenerativo dovuto all’olio di silicone.

La vicenda si conclude con una transazione tra le parti.

Intervento alla colecisti complicato da lesione delle vie biliari

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La storia di Assunta, 72 anni all’epoca del ricovero, inizia con una diagnosi di calcolosi della colecisti. Entra quindi in un ospedale romano per un intervento di colecistectomia laparoscopica ma la situazione si aggrava a tal punto che la donna entra ed esce dall’ospedale per alcuni anni anni. L’operazione ha comportato una complicanza piuttosto seria che ha compromesso la qualità della vita di Assunta, la quale decide di chiedere un equo risarcimento per i danni subiti.

Calcolosi della colecisti e colecistectomia: il contesto

Con il termine di calcolosi della colecisti si intende la presenza di calcoli nella colecisti, causata dal deposito dei sali che costituiscono la bile. Si formano dei veri e propri “sassi”, cioè i calcoli, le cui dimensioni possono variare da pochi millimetri a vari centimetri.

In molti casi non si manifesta nessun sintomo e il riscontro avviene in seguito all’esecuzione di una ecografia dell’addome, effettuata per altri motivi.

Solitamente la sintomatologia è contraddistinta da generici disturbi digestivi dopo i pasti, ma la classica manifestazione è la colica biliare che si rivela generalmente con dolore sotto l’arcata costale destra. Al dolore si può associare nausea e vomito. La situazione può complicarsi con un’infezione della colecisti, detta colecistite, che si manifesta, oltre che con dolore, con febbre e brividi.

Il trattamento della calcolosi della colecisti è prevalentemente di tipo chirurgico, in cui l’operazione è effettuata soprattutto per via laparoscopica (colecistectomia laparoscopica).

È una chirurgia mini-invasiva che si esegue introducendo una telecamera nell’addome, attraverso una piccola incisione a livello dell’ombelico e mediante altre due piccole incisioni dove si inseriscono gli strumenti usati per l’intervento. La telecamera proietta le immagini su un monitor e tutto l’intervento si svolge guardando il video.

I Fatti

Assunta, una casalinga di 72 anni è ricoverata presso un nosocomio romano per sottoporsi a un intervento di colecistectomia laparoscopica in seguito a una diagnosi di calcoli alla colecisti.

Uscita dalla sala operatoria, in seguito alla presenza di bile nel drenaggio è sottoposta a TAC addome e RM che evidenziano un’anomalia a livello dei due rami biliari destro e sinistro. Dopo un paio di settimane quindi Assunta entra nuovamente in sala operatoria. Il referto istologico riferisce una colecistite cronica riacutizzata e gangrenosa con infiltrato infiammatorio. È trasferita presso un altro ospedale con una diagnosi di fistola del dotto biliare (una complicanza della chirurgia epato-biliare in cui la maggior parte guarisce spontaneamente oppure dopo una “decompressione biliare” ottenuta endoscopicamente).

In pratica si è verificata una lesione della via biliare principale in seguito alla colecistectomia.

Dopo una serie di accertamenti ed esami e il controllo del funzionamento del drenaggio, Assunta è dimessa dopo più di mese e mezzo di ricovero. Durante i controlli ambulatoriali prescritti, il drenaggio però non funziona correttamente e la donna ha febbre e brividi. Si decide di togliere il drenaggio ma ai successivi controlli Assunta riporta alcuni sintomi tra cui ittero, febbre alta e rialzo dei valori della bilirubina. È di nuovo ricoverata e sottoposta a TAC addome che evidenzia una dilatazione delle vie biliari. Alcuni mesi dopo è sottoposta a “Bi-dutto-digiunostomia su ansa a Y”, un intervento di ricostruzione dopo lesioni biliari post-operatorie, ma il decorso è caratterizzato da una fistola biliare estesa.

Il calvario per Assunta, quindi, non finisce ed è sottoposta ad altri interventi e accertamenti. Inoltre, la coltura del drenaggio evidenza la presenza di infezione batterica da Enterococco faecium da trattare con antibiotici. Anche gli esami cardiologici non sono ottimali così come quelli epatici e la donna è costretta a ricoverarsi più volte.

Nel 2020 entra nuovamente in ospedale per sepsi colangitica da Escherichia coli con cardiopatia e ipertensione. Presenta febbre alta e dolore addominale. Dopo mesi di accertamenti, osservazione clinica e revisione del drenaggio (che resta comunque fisso), Assunta è dimessa, ma dopo qualche mese si reca in Pronto Soccorso per febbre alta e la diagnosi è di setticemia da Escherichia coli. I medici cercano di normalizzare la situazione, ma dopo un paio di mesi Assunta torna in PS, sempre per febbre alta e problemi al drenaggio.

Quello di Assunta è un vero calvario, entra ed esce dall’ospedale, con un quadro clinico in peggioramento.

Le responsabilità mediche

La CTU concentra le sue considerazioni sulle lesioni iatrogene delle vie biliari durante l’operazione di colecistectomia. Le cause di queste lesioni possono essere diverse: obesità del paziente o pregressi interventi addominali, inesperienza del chirurgo, anomali anatomiche, alterazioni infiammatorie della colecisti. Nel caso di Assunta, l’indicazione della colecistectomia era corretta, ma al momento dell’intervento il chirurgo si è trovato di fronte a un complesso quadro infiammatorio e a delle aderenze. Dall’esame della documentazione medica, emerge poi un’inavvertita chiusura con clip della via biliare. Inoltre, l’esecuzione della procedura non ha tenuto conto di alcuni accorgimenti che avrebbero potuto evitare la lesione delle vie biliari. Nonostante il rapido riscontro da parte del personale medico del secondo ospedale nel cercare di rimediare al danno iatrogeno, la complessità del danno stesso ha comportato tutta una serie di eventi a cascata, nonché l’infezione batterica.

La CTU afferma quindi che il danno causato non è una complicanza non prevenibile ma è stato determinato da una procedura chirurgica imprudente che non ha tenuto conto dei rischi insiti nella complessità del quadro clinico della paziente.

La vicenda si conclude con una transazione tra le parti.