La protesi è perfetta, ma la gamba cede: il nervo femorale schiacciato dal divaricatore

Accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c.: indicazione corretta, impianto corretto, ma nel corso dell’intervento di protesi d’anca il nervo femorale viene compresso dal divaricatore anteriore. Per i consulenti del giudice non è una complicanza imprevedibile: sono «manovre chirurgiche non abbastanza caute e delicate». Danno biologico differenziale del 13%, dal 15 al 28%.

Nel giugno 2021 la signora Rosa Pellegrini (nome di fantasia), 74 anni, entra in una casa di cura privata convenzionata per farsi impiantare una protesi totale all’anca sinistra. Non è la prima volta: all’anca destra porta già una protesi dal 2013, con buon risultato. A sinistra, da circa un anno, una coxartrosi avanzata le ha tolto l’autonomia di marcia: cammina solo con bastoni o stampelle e il dolore la limita in tutte le attività quotidiane. Le radiografie confermano un quadro grave, con la testa del femore deformata e lo spazio articolare scomparso.

L’intervento dura poco più di un’ora, con tecnica standard e accesso laterale. Il verbale operatorio non segnala difficoltà. Ma due giorni dopo, quando la signora comincia a muovere i primi passi con le stampelle, qualcosa non va: non riesce a flettere l’anca e non sente più la zona del ginocchio. Il giorno seguente la forza del quadricipite è valutata 1 su 5. Ecografia dell’inguine e risonanza della colonna non trovano ematomi né altre cause: i sanitari concludono per uno «stupor» del nervo femorale, un’ipotesi ottimistica che presuppone un recupero spontaneo, e la dimettono con cortisone, neurotrofici e fisioterapia.

Il recupero non arriva. L’elettromiografia di novembre 2021 documenta una sofferenza neuropatica del nervo femorale sinistro; quella del luglio 2022, a oltre un anno dall’intervento, non registra più alcuna risposta motoria dal nervo. Alla visita peritale, nel settembre 2024, la signora arriva con il bastone, zoppica vistosamente, da sdraiata non riesce a sollevare la gamba dal lettino, ha la coscia sinistra assottigliata di due centimetri e un’area di anestesia che va dalla coscia fino quasi alla caviglia. «Da dopo l’intervento devo sempre usare il bastone perché mi cede il ginocchio», racconta ai consulenti.

Perché si è rivolta a Iuremed

La signora Pellegrini vive sola, al primo piano di un condominio senza ascensore. Vedova, pensionata dopo quarant’anni al banco del mercato, ha una figlia che abita a pochi metri e le dà una mano. Dopo l’intervento è passata da una zoppia che riusciva a gestire anche senza bastone a una gamba che non la sostiene più. Ha fatto ottanta sedute di fisioterapia con elettrostimolazione, senza risultato. Le era stato detto che tutto si sarebbe risolto in tre mesi. Secondo il suo racconto, lo stesso chirurgo le avrebbe ammesso che la protesi era stata «spinta troppo».

Davanti a sé aveva l’ostacolo tipico di queste vicende. Il modulo di consenso informato che aveva firmato elencava, tra i rischi, proprio le «lesioni nervose con deficit motorio e/o sensitivo permanente». La lesione del nervo femorale è descritta in letteratura come complicanza possibile della protesi d’anca. E un accertamento tecnico contro una struttura privata e il suo chirurgo richiede di anticipare i costi di consulenti e legali, con l’esito tutt’altro che scontato.

Iuremed, società di finanziamento del contenzioso, ha esaminato la documentazione clinica attraverso il proprio filtro medico-legale e ha ritenuto la pratica procedibile: la contestazione riguardava le manovre intraoperatorie che avevano lesionato il nervo. Iuremed ha quindi finanziato l’accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c., sollevando la signora da ogni anticipo di spesa. Il giudice ha nominato un collegio composto da un medico legale e da un ortopedico; la struttura ha chiamato in causa il chirurgo.

La patologia e l’intervento

La coxartrosi è l’usura dell’articolazione dell’anca. Quando il dolore non risponde più alle cure mediche e riabilitative e limita la vita quotidiana, la sostituzione con una protesi è la soluzione di riferimento. Su questo punto i consulenti del giudice sono netti: l’indicazione chirurgica era corretta, e anche l’impianto è stato eseguito a regola d’arte. A distanza di anni le componenti protesiche non presentano alcun problema meccanico.

Il problema sta altrove. Il nervo femorale, che comanda i muscoli anteriori della coscia e permette di flettere l’anca e di estendere il ginocchio, passa a pochi centimetri dal campo operatorio, davanti al ciglio anteriore dell’acetabolo. È proprio lì che il chirurgo posiziona il divaricatore anteriore per esporre la cavità in cui va alloggiata la coppa della protesi, e lo tiene in sede per tutta la fase di fresatura e di impianto. I nervi, spiega la relazione, non vengono isolati durante l’intervento perché troppo delicati: il chirurgo sa dove si trovano e fa attenzione a non usare bisturi, coagulatore e divaricatori in quella zona.

La lesione del nervo femorale è un evento noto. Ma i numeri contano: con un accesso laterale o postero-laterale il nervo più esposto è lo sciatico, non il femorale, e nella chirurgia standard l’incidenza di lesione nervosa non supera lo 0,5%, salendo oltre il 4% solo nei casi di particolare complessità chirurgica. Il rischio aumenta con l’obesità, con le cicatrici di precedenti interventi nella stessa sede e con anatomie alterate da displasie, fratture o accorciamenti dell’arto.

Le complicanze

Nulla di tutto questo era presente. La signora era in sovrappeso ma non obesa, non aveva mai subito interventi su quell’anca, non aveva dismetrie né deformità, e l’accesso utilizzato non era mini-invasivo, cioè non richiedeva trazioni maggiori del normale sui tessuti. Un caso, scrivono i consulenti, «anatomicamente abbastanza semplice», in cui il rischio statistico di lesione nervosa era ancora più basso di quello già «modestissimo» riportato in letteratura.

Il deficit è comparso subito, con i segni tipici della lesione del femorale: difficoltà a flettere l’anca, quadricipite quasi inerte, perdita di sensibilità al ginocchio. Non è migliorato in modo apprezzabile né durante il ricovero né nei mesi successivi. Le due elettromiografie, a otto mesi di distanza l’una dall’altra, mostrano un quadro stabile e grave; l’ecografia della coscia documenta l’atrofia dei muscoli innervati dal nervo. Oggi la condizione è stabilizzata e non è più suscettibile di miglioramento con terapie o riabilitazione.

Le responsabilità individuate dai CTU

Il collegio peritale ha ricostruito a ritroso che cosa può aver danneggiato il nervo, escludendo una per una le ipotesi alternative. Quattro i passaggi:

1. Cause escluse. La coppa acetabolare non è stata cementata, quindi nessuna reazione termica del cemento vicino al nervo. Il verbale non descrive sanguinamenti che abbiano richiesto coagulazioni in quella sede. L’arto non è stato allungato in modo significativo, quindi nessuno stiramento da allungamento. Ecografia e risonanza hanno escluso ematomi o raccolte che potessero comprimere il nervo dopo l’intervento.
2. La causa più probabile. Resta il divaricatore anteriore, appoggiato sul ciglio dell’acetabolo durante la preparazione del cotile: per i consulenti il nervo è stato compresso da un posizionamento non corretto dello strumento, «più profondo, a pinzare i tessuti molli», oppure da una trazione eccessiva esercitata dall’operatore. Sono «manovre chirurgiche non abbastanza caute e delicate da impedirne l’insorgenza», in assenza delle quali, «più probabile che non», la lesione non si sarebbe verificata.
3. Nessuna speciale difficoltà. L’intervento non presentava caratteristiche di complessità né problemi tecnici non sperimentati o dibattuti. Il collegio non è in grado di dire in quale istante e per mano di quale operatore il danno sia stato prodotto, ma ricorda che il primo chirurgo, oltre a eseguire l’intervento, ha il dovere di controllare l’operato dei collaboratori, compresa la regolazione della trazione sui divaricatori.
4. Post-operatorio corretto. Una volta rilevato il deficit, i sanitari si sono posti il problema giusto e hanno eseguito con tempestività gli accertamenti utili a escludere cause rimovibili. Le indicazioni alla dimissione erano adeguate. L’unica criticità, conclude la relazione, è quella delle manovre intraoperatorie.

I consulenti della struttura e del chirurgo non hanno contestato né l’origine iatrogena della lesione né il fatto che sia insorta durante l’intervento. Hanno sostenuto che si trattasse di una complicanza non attribuibile a nessuno, o al più della normale manovra di flessione-adduzione-intrarotazione con cui si lussa l’anca, «facente parte della normale procedura chirurgica ma non esente da rischi». Il collegio ha replicato che quella manovra produce sul nervo una trazione brevissima, seguita subito da detensione, insufficiente a lasciare un deficit permanente in un’anatomia priva di cicatrici e di anomalie; e che le osservazioni di parte non offrivano alcun dato a sostegno di una diversa ipotesi eziopatogenetica. La valutazione preliminare è stata confermata integralmente nella relazione definitiva.

Il danno riconosciuto

I consulenti hanno riconosciuto un periodo di invalidità temporanea di 120 giorni, oltre a quello che sarebbe comunque seguito alla protesizzazione: 90 giorni al 50% e 30 giorni al 25%, con una sofferenza di grado 4 su 5 nella fase acuta.

Per i postumi permanenti il collegio ha applicato il metodo del danno differenziale richiesto dalla Cassazione (sent. n. 28986/2019) quando una menomazione si innesta su una condizione preesistente. Una protesi d’anca ben riuscita avrebbe comunque lasciato un’invalidità orientativa del 15%. La lesione del nervo femorale, valutata al 13% anche in considerazione dell’età della paziente e del fatto che colpisce lo stesso arto già protesizzato, porta l’invalidità complessiva al 28%. Il danno imputabile ai sanitari è dunque la differenza tra il 15 e il 28%, con una sofferenza permanente di grado 3 su 5.

È una differenza che pesa più di quanto il numero lasci intendere: poiché il valore economico di ogni punto di invalidità cresce con la gravità, i tredici punti che vanno dal 16° al 28° valgono molto più di un 13% calcolato da zero.