Lo stafilococco era sensibile, le cure no: tre mesi di antibiotici sbagliati e un’infezione da fissatore esterno diventa osteomielite

Tribunale di Milano, accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c.: dopo la rimozione del fissatore esterno applicato per una frattura dell’omero, una paziente di 65 anni sviluppa un’infezione da stafilococco aureo nel tramite di una fiche. Per tre mesi i sanitari la trattano con un tampone superficiale e antibiotici non indicati, a cicli brevi e a dosaggio dimezzato; la risonanza arriva dopo tre mesi, la pulizia chirurgica dopo quattro, quando l’osteomielite ha già raggiunto l’articolazione e la cuffia dei rotatori. I consulenti del giudice riconoscono un danno differenziale del 5% (dall’11% al 16%) e oltre sette mesi di inabilità temporanea.

Il 3 maggio 2022 la signora Anna Serra (nome di fantasia), 65 anni, pensionata, cade per strada e batte la spalla sinistra. Al pronto soccorso la radiografia mostra una frattura del collo dell’omero con distacco del trochite. È una frattura chirurgica, dice l’ortopedico di guardia, e la signora viene ricoverata nel reparto di ortopedia di un policlinico universitario. Il 6 maggio l’intervento: riduzione della frattura e stabilizzazione con un fissatore esterno, un telaio metallico ancorato all’osso da perni (le fiches) che attraversano la cute. Una trasfusione per l’anemia post-emorragica, poi il 9 maggio la dimissione con il tutore reggibraccio.

Il decorso sembra regolare. Ai controlli di maggio e di giugno le ferite sono in ordine, la radiografia del 30 maggio mostra i primi segni di riparazione ossea, non ci sono secrezioni né arrossamenti. Il 20 giugno, a 45 giorni dall’intervento, il fissatore viene rimosso e la signora inizia la fisioterapia.

Il 26 giugno, meno di una settimana dopo, dal foro lasciato da una delle fiches nella regione anteriore della spalla esce del pus. Il 30 giugno l’ortopedico esegue un tampone cutaneo: Staphylococcus aureus, un ceppo sensibile alla meticillina (MSSA). È il germe più comune in queste infezioni e anche uno dei più facili da trattare, se si sceglie l’antibiotico giusto. Non andrà così.

Il 7 luglio viene impostato il ceftriaxone intramuscolo, una cefalosporina di terza generazione con uno spettro orientato ai batteri gram-negativi. Il 31 luglio la signora torna in pronto soccorso con una sacca di pus sottocutanea e una proteina C reattiva a 58,5 (il valore normale è sotto 5): la sacca viene svuotata e si passa al cotrimoxazolo per due settimane. Il 16 agosto l’infezione sembra risolta e l’antibiotico viene concluso. Otto giorni dopo la spalla è di nuovo gonfia e arrossata, il drenaggio dà «grande quantità di materiale purulento» e il nuovo tampone isola lo stesso stafilococco. Il 29 agosto si riparte con la clindamicina, 300 mg tre volte al giorno: un farmaco che nelle osteomieliti si riserva agli allergici alle penicilline, prescritto per di più a metà della dose prevista.

Solo il 5 settembre, davanti a una fistola che continua a secernere, l’ortopedico chiede il parere dell’infettivologo. Che l’8 settembre sospende tutto, prescrive gli esami del sangue e una risonanza con mezzo di contrasto. L’esame, eseguito il 22 settembre, dà un nome a quello che accade da tre mesi: osteomielite dell’epifisi e della metadiafisi prossimale dell’omero, con un grossolano tramite fistoloso e piccole raccolte ascessuali che attraversano il deltoide fino alla cute. Il tessuto infiammatorio coinvolge il collo e la glena dell’omero, l’articolazione, lo spazio sottoacromiale e il tendine sovraspinato; gli altri componenti della cuffia dei rotatori sono «non più chiaramente riconoscibili» e la testa dell’omero è sublussata.

Il 7 ottobre la signora Serra viene ricoverata. Daptomicina in vena, poi il 12 ottobre la pulizia chirurgica: apertura della fistola, asportazione dei tessuti infetti, prelievo dei campioni (ancora MSSA, per la terza volta), posizionamento nell’osso di un carrier riassorbibile che rilascia antibiotico. Un rialzo degli enzimi muscolari impone di sostituire la daptomicina con la cefazolina; il 25 ottobre esce dall’ospedale con la doxiciclina, che prenderà fino alla metà di novembre. La ferita si chiude per seconda intenzione a fine novembre, cinque mesi dopo la rimozione del fissatore.

Perché si è rivolta a Iuremed

Quando la fase acuta finisce, la spalla non torna. Alla visita fisiatrica del febbraio 2023 l’elevazione si ferma a 70 gradi, l’abduzione a 50, la rotazione esterna a zero; a fine mese il dolore arriva a 8 su 10 e la fisioterapia deve essere sospesa. La radiografia del marzo 2023, a dieci mesi dalla frattura, non mostra segni significativi di consolidamento e il radiologo si chiede se si stia formando una pseudoartrosi. Alla signora Serra, che dorme con un cuscino sotto il braccio, viene infine prospettata una protesi di spalla.

Il nodo era quello tipico delle infezioni dopo un intervento ortopedico. La struttura le presenta come una complicanza nota del fissatore esterno, e in effetti lo sono: ma distinguere la complicanza dall’errore richiede un infettivologo e un medico legale che rileggano giorno per giorno le scelte terapeutiche, un accertamento tecnico davanti al giudice e l’anticipo dei relativi costi, contro un’azienda ospedaliera e la sua compagnia di assicurazione.

Iuremed, società di finanziamento del contenzioso, ha esaminato la documentazione clinica e ha ritenuto la pratica procedibile: non tanto per l’insorgenza dell’infezione, che da sola non basta a fondare una responsabilità, quanto per il modo in cui era stata gestita nei tre mesi successivi. Iuremed ha quindi finanziato l’accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c. davanti al Tribunale di Milano, sollevando la paziente da ogni anticipo di spesa.

La patologia e il trattamento

Il fissatore esterno è una scelta frequente per le fratture scomposte dell’omero prossimale, soprattutto nei pazienti anziani con osso fragile: riduce i tempi chirurgici e risparmia i tessuti molli rispetto a una placca. Ha però un prezzo noto. Le fiches attraversano la cute, che non è sterile, e arrivano fino all’osso, aprendo una comunicazione diretta tra l’ambiente e il focolaio di frattura. L’infezione del tramite delle fiches è così frequente, tra il 21 e il 42% dei casi secondo gli studi citati dai consulenti, che non è di per sé un segno di negligenza. Lo diventa quello che si fa dopo.

Nella maggior parte dei casi l’infezione resta superficiale e si spegne con le medicazioni e un breve ciclo di antibiotico. Ma i perni, proprio perché attraversano l’osso, possono portare i batteri direttamente in profondità, e allora l’infezione diventa osteomielite: un’infiammazione dell’osso che, se non viene trattata, distrugge il tessuto, impedisce la saldatura della frattura e si fa strada verso la cute formando ascessi e tragitti fistolosi. Il germe responsabile, nella grande maggioranza dei casi, è lo Staphylococcus aureus.

Le regole per riconoscerla e curarla sono ben codificate. Il sospetto clinico, cioè dolore, gonfiore e secrezione, va confermato con la proteina C reattiva e la VES, che servono anche a seguire la risposta alla terapia; la radiografia e le emocolture sono il passo successivo; la risonanza magnetica è l’esame di riferimento per definire l’estensione dell’infezione, e gli esami microbiologici davvero affidabili sono quelli sul materiale prelevato in sala operatoria, non il tampone sulla cute. Sul fronte terapeutico il primo passo è chirurgico, perché l’antibiotico funziona solo su un focolaio ripulito; poi, identificato il germe, la terapia mirata. Per uno stafilococco sensibile alla meticillina, come quello della signora Serra, la prima scelta è l’oxacillina, o in alternativa la cefazolina, per via endovenosa per quattro-sei settimane. Niente di tutto questo è avvenuto nei primi tre mesi.

Le responsabilità individuate dai CTU

Il collegio peritale, un infettivologo e un medico legale, ha affrontato per prima la questione dell’origine. Nessuna secrezione né arrossamento fino alla rimozione delle fiches, segni di riparazione ossea alla radiografia, pus pochi giorni dopo: per i consulenti è probabile che un ceppo di stafilococco sia stato inoculato in profondità per un’antisepsi inadeguata, al momento della rimozione o nella disinfezione dei perni. La mancanza di qualsiasi monitoraggio degli indici infiammatori non consente però una conclusione certa, e su questo punto il giudizio resta di probabilità.

Sulla gestione, invece, il giudizio è netto. Una secrezione purulenta dai fori di fiches transossee avrebbe dovuto far considerare fin dal primo giorno l’ipotesi di un’infezione profonda. I sanitari, secondo i consulenti:

1. Si sono fermati al tampone cutaneo. Un tampone superficiale identifica il germe ma non dice quanto in profondità sia arrivato; per oltre due mesi non sono stati eseguiti né esami ematochimici seriati né accertamenti strumentali.
2. Hanno scelto l’antibiotico sbagliato. Con uno stafilococco meticillino-sensibile già isolato, il farmaco di prima scelta era l’oxacillina. Il ceftriaxone del 7 luglio è una cefalosporina di terza generazione con spettro orientato ai gram-negativi.
3. Hanno fatto cicli brevi e «pulsati». Il cotrimoxazolo per due settimane, sospeso il 16 agosto, è stato seguito da una recidiva «non inaspettata» a meno di due settimane dalla sospensione, con lo stesso germe.
4. Hanno sottodosato un farmaco non indicato. La clindamicina del 29 agosto non è indicata nelle osteomieliti se non negli allergici ai betalattamici, ed è stata prescritta a 300 mg per tre volte al giorno invece di 600.
5. Hanno chiesto la risonanza e l’infettivologo troppo tardi. La consulenza infettivologica arriva a settembre e la risonanza, che avrebbe mostrato subito l’estensione del processo, viene eseguita il 22 settembre, tre mesi dopo l’esordio dei sintomi.
6. Hanno operato troppo tardi. La pulizia chirurgica, cardine del trattamento delle osteomieliti, è stata eseguita oltre tre mesi dopo l’esordio, quando il processo, alimentato da trattamenti incongrui, si era già esteso all’articolazione e ai tessuti molli.

Le conseguenze, per i consulenti, sono il prolungarsi delle medicazioni e delle cruentazioni della ferita, una fistolotomia con il relativo debito cicatriziale e la reazione fibrotica, una lunga terapia antibiotica «incongrua e sostanzialmente inutile» e, soprattutto, la mortificazione dei tessuti molli da parte del tessuto infiammatorio, che ha coinvolto l’articolazione gleno-omerale, il recesso ascellare, lo spazio sottoacromiale e la cuffia dei rotatori.

Il danno riconosciuto

Alla visita peritale del novembre 2024 la spalla sinistra, l’arto non dominante, presenta ipotrofia del cingolo scapolare, quattro cicatrici chirurgiche (la più lunga di 10 centimetri) e un’articolarità ridotta dalla metà ai due terzi, con deficit di forza alle prove contrastate. I consulenti hanno valutato la menomazione complessiva nel 16% dell’integrità psicofisica.

Non tutto, però, è imputabile ai sanitari. La frattura della signora Serra, per le sue caratteristiche e per le terapie necessarie, avrebbe lasciato dei postumi anche con una condotta esente da censure, che i consulenti stimano nell’11%. Il danno biologico causato dalla gestione dell’infezione è quindi del 5%, «da computarsi in un range dall’11% al 16%».

La precisazione non è un dettaglio. Secondo l’insegnamento della Cassazione sul danno differenziale (Cass. 28986/2019), quando la condotta colposa aggrava una menomazione che sarebbe comunque residuata, il risarcimento non si calcola sul 5% come se fosse un’invalidità a sé: si prende il valore monetario tabellare del 16% e si sottrae quello dell’11%. Poiché le tabelle crescono più che proporzionalmente con la percentuale, la differenza tra i due valori è sensibilmente superiore a quanto varrebbe un 5% «secco».

Ai postumi si aggiunge l’inabilità temporanea in eccesso rispetto a quella che la frattura avrebbe comunque richiesto: 18 giorni di inabilità assoluta per il ricovero dal 7 al 25 ottobre 2022, 30 giorni al 75% per il post-operatorio e per il periodo di rilevante impotenza funzionale dovuta all’infezione, 45 giorni per i controlli specialistici e strumentali e le medicazioni seriate, 120 giorni al 25% per la fisioterapia prolungata. In atti non risultano spese documentate né ne sono prevedibili per il futuro.