Arteria glutea lesionata durante un’artrodesi

Nel dicembre 2020 il signor Pietro Colucci (nome di fantasia), 57 anni, artigiano, entra per la seconda volta in sala operatoria nella stessa casa di cura privata. Cinque mesi prima vi era stato operato alla colonna per una stenosi del canale lombare: artrodesi da L4 a S1 e decompressione delle radici nervose. La lombosciatalgia era migliorata, ma era comparso un dolore nuovo, all’articolazione sacro-iliaca destra.

Il neurochirurgo propone di bloccare quell’articolazione con tre impianti inseriti per via percutanea. Il decorso è descritto come regolare e dopo tre giorni il paziente torna a casa. Quello stesso giorno comincia un dolore al gluteo destro, che peggiora di settimana in settimana.

A fine gennaio 2021 il primo accesso in pronto soccorso si chiude con una diagnosi di lombosciatalgia e una terapia antidolorifica. Tre giorni dopo il signor Colucci si ripresenta, e questa volta la TC mostra la causa: un ampio ematoma nel gluteo e due pseudoaneurismi dell’arteria glutea superiore destra, con sindrome compartimentale. Viene trasferito d’urgenza in chirurgia vascolare, dove l’arteria viene chiusa con un’embolizzazione.

Perché si è rivolto a Iuremed

Il signor Colucci usciva da due interventi in condizioni peggiori di quelle di partenza: lombalgia continua, zoppia evidente, impossibilità di restare a lungo in piedi o seduto. Aveva dovuto chiudere la sua attività di artigiano.

Davanti a sé aveva l’ostacolo tipico di queste vicende. La lesione vascolare è descritta in letteratura come complicanza possibile della procedura, la struttura si trova a centinaia di chilometri da casa e un accertamento tecnico richiede di anticipare i costi di consulenti e legali.

Iuremed, società di finanziamento del contenzioso, ha esaminato la documentazione clinica e ha ritenuto la pratica procedibile. La contestazione rivolta alla struttura riguardava la lesione iatrogena dell’arteria glutea nel corso delle manovre chirurgiche. Iuremed ha quindi finanziato l’accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c., sollevando il paziente da ogni anticipo di spesa.

La patologia e l’intervento

L’articolazione sacro-iliaca unisce la colonna al bacino. La sua sofferenza è una causa nota di dolore lombare basso e gluteo, non sempre facile da distinguere dal dolore che nasce dall’anca o dalla colonna.

La cura è anzitutto conservativa: analgesici, terapia fisica, infiltrazioni intra-articolari di steroidi, denervazione con radiofrequenza. La fusione chirurgica dell’articolazione, ricordano i consulenti, entra in gioco solo nei casi cronicamente debilitanti, refrattari ad almeno sei mesi di cure non chirurgiche, e in pazienti ben selezionati.

Nel caso del signor Colucci la sequenza è stata molto più rapida. Il dolore sacro-iliaco è annotato per la prima volta a ottobre 2020. Un solo blocco anestetico radioguidato dà sollievo per due giorni. A novembre viene posta l’indicazione chirurgica e a fine dicembre il paziente è operato con un sistema mini-invasivo a tre impianti.

Le complicanze

L’arteria glutea superiore decorre a ridosso dell’osso iliaco, nella zona attraversata dagli strumenti e dagli impianti. Può essere lesa direttamente da fili guida, punte e trapano, oppure restare intrappolata tra l’impianto e l’osso. La letteratura citata dai consulenti stima l’evento tra lo 0,6 e l’1,2% delle fissazioni percutanee ileo-sacrali, con punte del 18% negli studi su cadavere.

Nel signor Colucci la lesione ha prodotto due pseudoaneurismi, un ampio ematoma e una sindrome compartimentale glutea. L’embolizzazione ha fermato il sanguinamento, ma gli esiti sono rimasti. Alla visita peritale il paziente cammina con le stampelle, con zoppia evidente e andatura di Trendelenburg. I consulenti riscontrano ipotrofia del gluteo destro e una severa insufficienza funzionale dei muscoli abduttori dell’anca.

Le responsabilità individuate dai CTU

Il collegio peritale, un medico legale e un ortopedico, ha affermato «con assoluta certezza» la lesione dell’arteria glutea superiore e l’ha ricondotta all’intervento. Poi è risalito a monte e ha censurato la decisione stessa di operare. Quattro i rilievi:

1. Diagnosi generica. La sacroileite è stata diagnosticata su base esclusivamente clinica, senza alcun accertamento ad alta tecnologia. I consulenti la definiscono «generica fino all’aspecifico».
2. Nessun riscontro strumentale. La risonanza del bacino eseguita dopo il primo intervento e la radiografia del giorno precedente l’operazione erano negative per patologia sacro-iliaca. Documentavano invece una coxartrosi bilaterale.
3. Diagnosi differenziali non valutate. Il quadro doloroso comparso dopo il primo intervento non è stato studiato nel suo complesso.
4. Percorso conservativo insufficiente. La fusione è l’ultima ratio di un lungo percorso di cure. Qui è stata avviata in assenza dei requisiti, con un’indicazione che i consulenti giudicano «dubbia fino all’insussistente».

Sull’esecuzione tecnica il collegio non ha potuto pronunciarsi: il verbale operatorio è di «estrema sinteticità» e il controllo radiologico in cartella è illeggibile. Ha però escluso che si trattasse di un caso di speciale difficoltà. La prestazione era di facile e routinaria esecuzione, e i danni sono imputabili a una condotta commissiva dei sanitari.

Il danno riconosciuto

I consulenti hanno stimato un prolungamento iatrogeno della malattia di 69 giorni: 4 di inabilità assoluta, 25 al 75%, 20 al 50% e 20 al 25%.

Il danno biologico permanente oggi presente è del 15%. Anche con una condotta corretta sarebbero residuati postumi nell’ordine dell’8%. La quota imputabile ai sanitari è quindi del 7%, da collocare nella fascia tra l’8 e il 15%. La sofferenza correlata al danno permanente è stata qualificata come medio-elevata.