Angioplastica “alla cieca” e morte della paziente

Nel novembre 2013 la signora Rosa Valente (nome di fantasia), 68 anni, viene ricoverata in un reparto di chirurgia vascolare per un dolore all’arto inferiore destro. Il quadro anamnestico è complesso: ipertensione, BPCO, un’angioplastica all’arto sinistro l’anno precedente e, soprattutto, un infarto miocardico trattato con stent appena un mese prima. Il pronto soccorso rileva l’assenza del polso femorale destro e la paziente viene inquadrata come affetta da ischemia critica dell’arto.

Nove giorni dopo, la signora Valente entra in sala operatoria per un’angioplastica percutanea (PTA) iliaco-femorale destra. Non ne uscirà viva: durante la procedura la guida perfora la parete dell’arteria iliaca interna, provocando un’emorragia massiva. Segue un intervento laparotomico d’urgenza che non riesce ad arrestare il sanguinamento e, nel pomeriggio dello stesso giorno, la paziente muore per shock emorragico.

Perché i familiari si sono rivolti a Iuremed

Il marito e i figli della signora Valente si trovavano di fronte a un ostacolo tipico di queste vicende: una versione ospedaliera che parlava di “complicanza nota” di una procedura eseguita su una paziente cardiopatica, una cartella clinica di difficile lettura e la prospettiva di una causa lunga e costosa, con anticipazione di spese peritali e legali.

Iuremed, società di finanziamento del contenzioso, ha preso in carico il caso in questa fase. La sua valutazione preliminare ha ricostruito la sequenza degli eventi e individuato due punti critici: un approccio chirurgico imprudente, che aveva forzato il passaggio della sonda sull’occlusione, e un ritardo di oltre tre ore nel riconoscere l’emorragia, inizialmente scambiata per shock cardiogeno, con emoglobina precipitata a valori difficilmente compatibili con la vita. Giudicata la pratica procedibile, Iuremed ha finanziato l’azione giudiziaria, sollevando gli eredi da ogni anticipo di costi.

La patologia e le complicanze

L’arteriopatia cronica ostruttiva periferica (AOCP) è una malattia aterosclerotica che restringe o chiude le arterie degli arti inferiori. Si classifica in quattro stadi: dall’assenza di sintomi alla claudicatio, fino al dolore a riposo e alle lesioni trofiche. L’ischemia critica corrisponde agli stadi più avanzati e comporta un rischio elevato di amputazione e di morte.

L’angioplastica è il trattamento di prima scelta, ma non è priva di rischi: tra le complicanze maggiori le linee guida elencano proprio la dissezione e la rottura della parete arteriosa attraversata dai cateteri. È esattamente ciò che è accaduto alla signora Valente, con la particolarità che la rottura si è verificata in più tratti dell’asse iliaco-femorale.

Le responsabilità individuate dai CTU

I consulenti tecnici nominati dal Tribunale di Bari, un medico legale e un chirurgo, hanno accertato una condotta connotata da imprudenza, negligenza, imperizia e inosservanza delle linee guida (SICVE, TASC II, ESC-ESVS), su quattro fronti:

1. Diagnosi mai precisata. L’etichetta “ischemia critica” compariva in cartella senza alcun elemento che la sostenesse: nessuna descrizione del trofismo del piede, nessuna data d’inizio del dolore a riposo, motilità e sensibilità dell’arto conservate. Appena due settimane prima, il cardiologo curante aveva consigliato un ciclo di riabilitazione cardiopolmonare, incompatibile con un quadro ischemico avanzato.
2. Nessun esame strumentale preoperatorio. In nove giorni di degenza non è stato eseguito un eco-color-Doppler né alcuna altra indagine per definire sede, estensione e topografia delle lesioni dell’asse iliaco-femorale e dei distretti distali.
3. Intervento “alla cieca”. L’angioplastica è stata avviata senza una caratterizzazione anatomica delle lesioni e senza una pianificazione della strategia di rivascolarizzazione. Anche il consenso informato è risultato generico e non riferito alla procedura concreta.
4. Gestione della complicanza. L’emorragia, per estensione e sede, ha reso necessario un intervento open che non ha risolto la perdita ematica nonostante le ripetute trasfusioni.

Il collegio ha concluso che una condotta corretta, fondata sull’accertamento diagnostico preoperatorio e su un adeguato approccio mininvasivo, sarebbe stata sufficiente a trattare in modo routinario la patologia, e che l’evento avverso sarebbe stato verosimilmente scongiurato.

Il tentativo della difesa: il pregresso infarto come concausa

I consulenti dell’azienda ospedaliera, pur ammettendo il ritardo nella diagnosi dello shock emorragico, hanno sostenuto che l’infarto del mese precedente avesse contribuito al decesso, riducendo al 60% la perdita di chance imputabile ai sanitari. I CTU hanno respinto la tesi: la condotta dei medici ha avuto efficacia causale autonoma e di per sé sufficiente a determinare la morte, e la stima del 60% era priva di qualsiasi riferimento scientifico. Peraltro la valutazione preoperatoria, anche cardiologica, si era conclusa con esito favorevole.

Cosa insegna questo caso

La vicenda della signora Valente mostra che la “complicanza nota” non è una formula che esonera automaticamente la struttura. Quando la complicanza è la conseguenza prevedibile di un intervento eseguito senza la diagnostica che le linee guida impongono, la responsabilità è piena. Ed è proprio nell’analisi preliminare della cartella, prima ancora della CTU, che si decide se una famiglia potrà ottenere giustizia senza doverne sostenere da sola il costo.