La storia

Antonio Ferrante (nome di fantasia) ha 69 anni, fa la guardia giurata ed è ancora in piena attività lavorativa. Da qualche tempo cammina con difficoltà. Gli accertamenti rivelano un vecchio esito di frattura del dente dell’epistrofeo, mai consolidato, con una stenosi severa della cerniera cranio-cervicale e compressione del midollo.

Il 1° luglio 2015, in un grande ospedale campano, viene sottoposto a craniectomia sub-occipitale con stabilizzazione cranio-cervicale con viti e barre. Al risveglio è cosciente e collaborante; nei giorni successivi compare però un’emiplegia destra completa e un’insufficienza respiratoria di origine neurologica che impone tracheostomia e ventilazione meccanica.

Il 7 agosto viene trasferito nella rianimazione di un secondo presidio della provincia, dove muore il 4 settembre, dopo 85 giorni complessivi di ricovero.

Perché la famiglia si rivolge a Iuremed

La moglie e i due figli escono da quei tre mesi con una domanda semplice – un uomo entrato in ospedale sulle sue gambe è uscito in una bara – e con un problema complesso. Come si affronta una causa contro due aziende sanitarie pubbliche, con una cartella clinica di centinaia di pagine, decine di esami colturali da interpretare e un quadro clinico che le controparti useranno per dire che la morte era comunque scritta?

Il medico legale di fiducia della famiglia aveva già espresso un parere netto: intervento di dubbia indicazione, via d’accesso sbagliata, lesione midollare da errore chirurgico, danno biologico iatrogeno del 65% a carico del primo ospedale, responsabilità del secondo per la sola infezione. Una tesi forte, ma tutta giocata sulla chirurgia.

È qui che interviene Iuremed, società di finanziamento del contenzioso, che sottopone il fascicolo al proprio filtro medico-legale prima di decidere se sostenere la lite. L’analisi conferma che il caso è procedibile, ma segnala un rischio: l’errore chirurgico è contestabile, perché il danno da riperfusione dopo decompressione midollare cronica è una complicanza descritta in letteratura. La sequenza delle colture, invece, racconta una storia difficilmente contestabile.

Il ricorso ex art. 696-bis c.p.c. viene quindi costruito su due binari – l’operato dei sanitari e le infezioni contratte in entrambe le strutture – e il quesito al CTU viene formulato in modo da coprire espressamente il nesso tra decesso e “operato dei medici” di entrambi gli ospedali. Scelta che si rivelerà decisiva.

La CTU: la chirurgia regge, i protocolli no

Il collegio peritale (un neurochirurgo e un medico legale) demolisce la tesi dell’errore tecnico. L’indicazione all’intervento era corretta: la stenosi era serrata e la sintomatologia evolveva verso una tetraparesi. Le viti e le barre risultano perfettamente posizionate alla TC e alla RM post-operatorie.

L’emiplegia viene ricondotta a un danno da riperfusione: quando si rimuove una compressione cronica, il ripristino del flusso ematico in un tessuto ischemico scatena stress ossidativo, rilascio di enzimi litici ed eccitotossicità da glutammato. Complicanza possibile e non prevenibile, non malpractice.

Il baricentro della relazione si sposta allora sulle infezioni, e qui la ricostruzione è chirurgica nel senso proprio del termine.

Nel primo ospedale il broncoaspirato risulta positivo per Enterobacter cloacae il 15 luglio e per Pseudomonas aeruginosa il 18 luglio, con tamponi rettali positivi per germi carbapenemi-resistenti a fine luglio e inizio agosto. Nel secondo ospedale compare Acinetobacter baumannii già il giorno dopo il trasferimento; poi Candida albicans nel sangue e sulla punta del CVC, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus e Corynebacterium, con febbre continua dal 17 agosto fino al decesso.

I tamponi e l’emocoltura negativi di metà luglio dimostrano che le infezioni non c’erano all’ingresso. I consulenti dedicano pagine ai meccanismi di trasmissione in terapia intensiva: i batteri “non saltano da un letto all’altro”, vengono trasportati dalle mani degli operatori, dai dispositivi condivisi, dai sistemi a tre vie dei cateteri venosi centrali.

Nessuna delle due strutture ha documentato protocolli di sorveglianza, isolamento o gestione degli accessi vascolari. Un “florilegio di germi virulenti” in due reparti diversi è per il collegio la prova di un difetto organizzativo, non di una sfortuna.

Le osservazioni delle parti e le conclusioni del collegio

Il CTP del secondo ospedale sostiene che l’Acinetobacter, positivo dopo 24 ore, era stato importato dal primo. I consulenti concordano in parte – i tempi di incubazione lo rendono plausibile – ma osservano che il paziente, già defedato e colonizzato da germi multiresistenti, ha poi contratto nella seconda struttura una candidemia che lo ha condotto a morte.

Il CTP del primo ospedale eccepisce che il tema delle infezioni sarebbe estraneo al quesito: il collegio risponde che era nel ricorso (pagine 4 e 5) e nel quesito del giudice. La diversità delle specie batteriche isolate nei due presidi porta infine i CTU a ripartire equamente la responsabilità.

Le conclusioni del collegio:

• nesso causale diretto tra decesso e inosservanza delle linee guida di contenimento delle ICA in entrambe le strutture;
• responsabilità per difetto di organizzazione da distribuirsi al 50% tra i due ospedali;
• ai fini del danno terminale, rilevante l’intero periodo di 85 giorni dall’11 giugno al 4 settembre 2015.

La decisione del giudice

Il Tribunale fa proprie le conclusioni sul nesso e sulla colpa. Richiama Cass. 15991/2011, 20829/2018 e 10812/2019 sulle concause: il nesso materiale non si frammenta, le comorbilità incidono solo sul quantum. Applica Cass. 28989/2019 sul riparto degli oneri: nessuna delle due aziende ha fornito la prova liberatoria di aver attuato le procedure anti-ICA.

Sul quantum si discosta in parte dai CTU. Il danno terminale, nell’accezione onnicomprensiva delle Tabelle di Milano 2021 (biologico e catastrofale insieme), viene computato non dagli 85 giorni indicati dal collegio ma dal 15 luglio 2015, data della prima infezione, fino al decesso. Il danno da perdita del rapporto parentale, riconosciuto alla moglie e ai due figli, è liquidato con le Tabelle di Roma a punti, con un abbattimento equitativo del 50% motivato dalle gravi comorbilità che riducevano l’aspettativa e la qualità della relazione.