Infezioni ospedaliere: la sanificazione non si presume, si prova

Cass. civ., Sez. III, ord. 1° settembre 2026, n. 24916: cassata la sentenza che aveva ritenuto assolto l’onere della struttura sulla base della profilassi antibiotica e di un certificato di pulizia del posto letto redatto otto giorni dopo l’inizio del ricovero

Il caso

Un paziente anziano, ricoverato per frattura del femore e operato tre giorni dopo l’ingresso, viene dimesso e, a distanza di quattro giorni, nuovamente ricoverato nello stesso ospedale, dove gli viene diagnosticata un’infezione delle vie urinarie da Serratia marcescens multiresistente, verosimilmente veicolata dal catetere vescicale. Il decesso per sepsi sopraggiunge poco dopo.

Il CTU, rispondendo a un quesito integrativo, aveva accertato che l’Azienda sanitaria non aveva fornito alcuna “prova positiva” di aver adottato le procedure di sanificazione e asepsi della struttura, degli ambienti, dei mezzi e del personale prescritte dalla legge e dalle linee guida internazionali. Ciononostante, Tribunale e Corte d’Appello di L’Aquila avevano circoscritto la responsabilità alla sola dimissione incauta, riconoscendo ai congiunti il mero danno da anticipazione della morte.

La Corte territoriale aveva ritenuto assolto l’onere probatorio della struttura valorizzando tre elementi: la profilassi antibiotica perioperatoria, giudicata congrua dal consulente; il registro di sala operatoria, attestante la pulizia del sito chirurgico e la predisposizione del campo sterile; e un certificato di pulizia e sanificazione del posto letto, eseguita il 4 novembre 2013, ossia otto giorni dopo l’inizio del ricovero e cinque dopo l’intervento, con generica attestazione di rispetto delle norme sulla sicurezza dei lavoratori e delle linee guida ISO 9001. Su quest’ultimo documento, inoltre, il giudice d’appello aveva rilevato l’assenza di contestazioni da parte degli attori.

La decisione

La Terza Sezione accoglie i primi tre motivi di ricorso e cassa con rinvio. Il Collegio dichiara espressamente di aderire e di voler dare seguito a Cass. n. 6386/2023 (che a sua volta richiama Cass. n. 4864/2021), riproducendone integralmente il decalogo degli oneri probatori gravanti sulla struttura in materia di infezioni correlate all’assistenza: protocolli di disinfezione e sterilizzazione di ambienti e materiali, gestione della biancheria e dei rifiuti, qualità dell’aria, sistema di sorveglianza e notifica, controllo degli accessi, rapporto numerico personale/degenti, sorveglianza microbiologica, report di reparto sui germi sentinella e indicazione dell’orario di effettiva esecuzione delle attività di prevenzione.

Rispetto a quel catalogo, la Corte d’Appello – afferma la Cassazione – ha “del tutto obliterato il contenuto dell’onere probatorio gravante sull’Azienda sanitaria, limitandosi a fare riferimento al certificato di pulizia e sanificazione del posto letto, eseguite nel corso del primo ricovero, e a mancanza di contestazioni sul punto”.

Il punto qualificante: nessuna presunzione di sanificazione per equivalenti

Il profilo di maggiore interesse dell’ordinanza non sta nella riaffermazione dei principi del 2023, ormai consolidati, ma nel modo in cui la Corte ne governa l’applicazione concreta, chiudendo la porta a una scorciatoia probatoria che nella prassi di merito è ricorrente: la ricostruzione induttiva della corretta sanificazione ambientale a partire da dati diversi ed eterogenei.

In primo luogo, la Cassazione nega che la corretta profilassi antibiotica perioperatoria possa surrogare la prova della sanificazione. Si tratta di adempimenti distinti che presidiano rischi distinti: la profilassi farmacologica, come aveva spiegato lo stesso CTU, non sterilizza i tessuti ma riduce la carica batterica intraoperatoria a livelli fronteggiabili dalle difese dell’ospite; nulla dice, invece, sulla contaminazione degli ambienti, dei presidi e del personale, che è il terreno su cui si gioca la responsabilità per infezione nosocomiale. Che l’antibiotico sia stato ben somministrato non consente di inferire che il reparto fosse pulito.

In secondo luogo, e con ancora maggiore nettezza, la Corte esclude che un certificato di sanificazione del posto letto redatto in data successiva all’inizio della degenza e all’intervento chirurgico possa valere come prova dell’adempimento. Il rilievo è duplice. Sul piano cronologico, un documento che attesta la pulizia al 4 novembre non prova nulla circa le condizioni del posto letto e dell’ambiente nei giorni precedenti, che sono quelli in cui il paziente è stato accolto, cateterizzato e operato: la sanificazione tardiva non retroagisce. Sul piano contenutistico, l’attestazione di conformità alle norme sulla sicurezza dei lavoratori e alla certificazione ISO 9001 è estranea al perimetro dell’onere probatorio delineato nel 2023, che riguarda protocolli di prevenzione del rischio infettivo, non standard organizzativi generali.

Ne discende un corollario processuale di rilievo: la Corte censura come “indebita” la valenza attribuita dal giudice d’appello alla mancata contestazione di quel certificato da parte degli attori. La non contestazione ex art. 115 c.p.c. può coprire il fatto storico che il 4 novembre sia stata eseguita una pulizia, ma non può trasformare quel fatto in prova di un adempimento diverso e più ampio, né spostare sul danneggiato l’onere di dimostrare che la sanificazione mancò nei giorni antecedenti. Il meccanismo, se ammesso, finirebbe per reintrodurre in via surrettizia quell’inversione dell’onere che la giurisprudenza dal 2021 in avanti ha inteso escludere.

Specularmente, la Cassazione rimprovera alla Corte territoriale di aver omesso ogni pronuncia sul motivo di appello con cui gli attori avevano dedotto la mancata contestazione, da parte della ASL, delle allegazioni di assenza di profilassi ambientale: la non contestazione, dunque, opera in entrambe le direzioni, e il giudice non può valorizzarla soltanto a favore della struttura.

Il nesso causale e la contraddittorietà della motivazione

Merita infine attenzione il passaggio in cui la Corte rileva la contraddittorietà della sentenza impugnata sull’origine nosocomiale dell’infezione. La Corte d’Appello aveva contemporaneamente ritenuto provato, sulla base del confronto tra il quadro leucocitario normale all’ingresso e quello alterato alla dimissione, che l’infezione fosse stata contratta in ospedale, e poi affermato che non vi fosse prova che ciò fosse avvenuto per colpa del personale o per carenze strutturali. La Cassazione ricorda che, una volta acquisita la prova presuntiva della contrazione in ambito ospedaliero – qui addirittura fondata su dati obiettivi – il tema si sposta interamente sulla prova liberatoria della struttura, e non può essere riaperto in termini di incertezza sull’eziologia.

Conclusioni

L’ordinanza n. 24916/2026 conferma la piena vigenza del modello di Cass. n. 6386/2023 e ne precisa un aspetto operativo decisivo per la difesa dei danneggiati: la struttura sanitaria non può assolvere l’onere della prova liberatoria per approssimazione, componendo un mosaico di adempimenti collaterali (profilassi farmacologica, pulizia del sito chirurgico, certificazioni di qualità, sanificazioni successive) da cui il giudice dovrebbe dedurre, in via presuntiva, che anche la sanificazione ambientale sia stata correttamente eseguita. Ogni voce del decalogo va documentata in modo specifico, con riferimento temporale ai giorni della degenza, e la lacuna su una di esse non è colmabile con l’abbondanza delle altre.

Per il patrocinio del paziente ciò significa, in concreto, che la contestazione della profilassi ambientale deve essere allegata puntualmente sin dal primo grado, che il quesito al CTU deve includere la verifica documentale della prova positiva degli adempimenti di sanificazione, e che ogni certificazione prodotta dalla struttura va vagliata nella sua collocazione temporale rispetto al ricovero e all’intervento.