Infezione di protesi al ginocchio: quando la complicanza diventa colposa

Un intervento “di routine”, una protesi monocompartimentale al ginocchio, e un decorso che avrebbe dovuto chiudersi in poche settimane. Invece, per la signora Lucia Marino (nome di fantasia), 53 anni, casalinga di Napoli, quell’intervento è diventato l’inizio di un percorso durato più di un anno e mezzo, con tre operazioni, una protesi rimossa e un ginocchio che ancora oggi non le consente di salire le scale senza dolore.

Il caso è approdato davanti al Tribunale di Milano in un procedimento di consulenza tecnica preventiva ex art. 696-bis c.p.c., lo strumento che la Legge Gelli-Bianco (L. 24/2017) impone come passaggio preliminare nelle controversie di responsabilità sanitaria. Il Collegio dei consulenti nominati dal Giudice ha formulato una proposta conciliativa che, pur non anticipando le conclusioni definitive, dice già molto sulle responsabilità della struttura.

Perché la signora si è rivolta a Iuremed

La signora Marino è arrivata da noi con una sensazione precisa ma ancora priva di riscontro tecnico: “qualcosa non è andato come doveva”. Aveva fatto un intervento presentatole come privo di rischi, era stata dimessa senza terapia antibiotica, e da lì in poi aveva vissuto mesi di febbre, indici infiammatori sempre più alti e rassicurazioni che non convincevano nessuno, tantomeno lei.

Il compito di Iuremed, come sempre, è stato quello di trasformare un vissuto in una valutazione di procedibilità: ricostruire la cronologia clinica sui documenti, individuare le regole cautelari violate e stimare se il danno residuato fosse tale da giustificare un’azione. Solo dopo questo vaglio il caso è stato affidato ai medici legali di parte e portato in Tribunale.

La patologia di partenza

All’inizio del 2021 la signora accusava un gonfiore persistente al ginocchio sinistro. Una radiografia documentava una gonartrosi con riduzione della rima articolare femoro-tibiale mediale: in parole semplici, la cartilagine del compartimento interno del ginocchio si era consumata. L’ortopedico consultato le propose una protesi monocompartimentale mediale, un impianto che sostituisce soltanto la porzione danneggiata dell’articolazione, conservando il resto.

Un’indicazione in sé plausibile per una paziente di 53 anni con artrosi localizzata. Il problema non è stato il “cosa”, ma il “come”.

L’esito negativo

L’intervento viene eseguito il 2 febbraio 2021 presso una clinica privata napoletana (che chiameremo Clinica Villa Aurora). Il controllo radiografico post-operatorio è regolare e la paziente viene dimessa dopo una settimana.

Ma già al primo controllo ambulatoriale, due settimane dopo, compare una prescrizione antibiotica. Nei mesi successivi la terapia viene cambiata e ampliata più volte — associazioni di farmaci diversi, compresi antitubercolari — a fronte di un ginocchio “lievemente caldo al termotatto” e di una PCR che non scende mai. Solo a maggio, tre mesi dopo l’intervento, viene formalizzato il sospetto di infezione periprotesica e viene eseguita un’artrocentesi, che mostra un liquido ricco di neutrofili: un quadro suggestivo, ma che non viene portato a conclusione diagnostica.

A luglio 2021 è un’infettivologa di un altro ospedale a mettere nero su bianco la diagnosi: infezione della protesi, con aree di osteolisi al piatto tibiale. L’unica strada è la revisione in due tempi: ad ottobre 2021 la protesi viene rimossa e sostituita da uno spaziatore antibiotato; a maggio 2022 viene impiantata una protesi di revisione. Anche dopo il secondo intervento gli indici di flogosi risalgono, la ferita si arrossa, e l’ultimo controllo in atti documenta una flessione del ginocchio limitata a 35 gradi.

Oggi la signora Marino cammina, ma con dolore persistente, non riesce ad accovacciarsi e affronta le scale con difficoltà. Sulla coscia sinistra la circonferenza è ridotta di tre centimetri e mezzo rispetto alla destra: il segno di una muscolatura che non ha più lavorato normalmente per anni.

Le responsabilità secondo il Collegio dei CTU

Nella proposta conciliativa, il Collegio ha usato parole inusualmente nette per un documento di natura transattiva. L’infezione, pur senza isolamento del patogeno, viene considerata certa e causalmente collegata all’intervento. E la sua gestione è definita in contrasto con tutte le linee guida vigenti all’epoca dei fatti.

Tre i profili di censura che emergono:

La profilassi antibiotica preoperatoria. In cartella manca la registrazione dell’orario di somministrazione. Non è un dettaglio burocratico: la profilassi funziona solo se somministrata nella finestra temporale corretta prima dell’incisione, e l’assenza della traccia documentale impedisce alla struttura di dimostrare di averla eseguita correttamente. È un tema che ricorre nei casi che seguiamo: ciò che non è documentato, in giudizio, si presume non fatto.

L’uso “erratico” degli antibiotici. Terapie empiriche avviate e modificate per mesi senza un percorso diagnostico strutturato, senza colture mirate, senza consulenza infettivologica. Una gestione che non solo non ha risolto l’infezione, ma ha verosimilmente contribuito a renderla più difficile da inquadrare.

L’omessa applicazione delle linee guida sulle infezioni protesiche. Le raccomandazioni internazionali sulla gestione delle infezioni periprotesiche prevedono percorsi precisi: sospetto precoce, aspirazione articolare con esami colturali e conta cellulare, decisione tempestiva tra trattamento conservativo e revisione. Nulla di tutto questo è avvenuto nei tempi dovuti, e il Collegio ne trae una conclusione severa: il personale della struttura non aveva adeguata consapevolezza né della prevenzione né della gestione delle complicanze settiche.

A questo si aggiunge il tema del consenso informato. La paziente ha riferito che le era stato detto che “i rischi non ci sono”. Un’informazione del genere, se confermata, non è un consenso: è una rassicurazione, e le due cose sul piano giuridico non coincidono.

La quantificazione proposta

Il Collegio ha stimato un’inabilità temporanea assoluta di 18 giorni, parziale al 50% per 45 giorni e al 25% per 120 giorni. Il danno biologico permanente complessivo è stato quantificato nel 20%, di cui però il 10% sarebbe residuato comunque come esito intrinseco della protesizzazione. Il danno differenziale iatrogeno, cioè la quota di menomazione attribuibile alla condotta colposa, è dunque del 10%.

È il meccanismo tipico del danno differenziale: non si risarcisce il ginocchio “com’era prima”, ma la differenza tra l’esito che un intervento corretto avrebbe comunque comportato e quello effettivamente subito.

Cosa insegna questo caso

Due lezioni, una per i pazienti e una per gli operatori.

Ai pazienti: una febbre dopo un intervento protesico, indici di flogosi che non scendono, una ferita calda, non sono “normali”. Quando le rassicurazioni si ripetono per mesi senza esami diagnostici mirati, è legittimo chiedere un secondo parere, e conservare ogni referto.

Alle strutture: la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico non è un adempimento formale. La documentazione della profilassi, l’esistenza di un protocollo per il sospetto di infezione protesica e la tempestività del ricorso all’infettivologo sono esattamente ciò che un consulente d’ufficio andrà a cercare in cartella. E se non lo trova, la conclusione sarà quella scritta in questa proposta.