Lesione dell’uretere dopo isterectomia: il concorso fra danno iatrogeno ed esiti radioterapici

Una paziente – che chiameremo Maria – si è rivolta a Iuremed dopo un lungo e complesso percorso clinico segnato da interventi chirurgici multipli e da esiti invalidanti sul piano urologico. La vicenda prende origine da una patologia oncologica ginecologica, per la quale la donna era stata sottoposta a isterectomia radicale con annessiectomia bilaterale, vaginectomia parziale e linfoadenectomia pelvica.

L’intervento, di per sé indicato e correttamente impostato sotto il profilo oncologico, rappresentava tuttavia una procedura ad elevata complessità tecnica e con un rischio noto di complicanze. Ed è proprio nel decorso post-operatorio che si colloca l’evento avverso centrale della vicenda.

Già nelle prime giornate successive all’intervento, infatti, si verificava una complicanza emorragica che richiedeva un secondo intervento chirurgico per emoperitoneo. Tale evento è stato qualificato dai consulenti tecnici d’ufficio come iatrogeno, verosimilmente riconducibile alle manovre eseguite nel primo intervento.

Ma è nei giorni immediatamente successivi che emerge il profilo più rilevante sotto il profilo della responsabilità sanitaria. In settima giornata post-operatoria, il riscontro di valori anomali di creatinina nel liquido di drenaggio addominale induceva il sospetto di una lesione ureterale, poi confermata da esame TAC.

La diagnosi portava ad un terzo intervento chirurgico, nel corso del quale veniva evidenziata una soluzione di continuo dell’uretere destro, con necessità di reimpianto ureterale e posizionamento di stent. I consulenti hanno ricostruito con precisione il meccanismo patogenetico dell’evento, ritenendo con elevata probabilità che la lesione si fosse originata già durante l’intervento iniziale, in forma minima e non immediatamente evidente, evolvendo poi nei giorni successivi fino a manifestarsi clinicamente.

Questo passaggio è centrale: la lesione ureterale, pur essendo una complicanza nota nella chirurgia oncologica ginecologica, è stata in questo caso ricondotta ad una condotta non conforme, in quanto espressione di una manovra chirurgica lesiva non riconosciuta intraoperatoriamente.

Il dato medico-legale più significativo, infatti, non è tanto la mera verificazione della complicanza, quanto la sua genesi iatrogena e la conseguente necessità di ulteriori interventi chirurgici, che hanno inciso in modo determinante sul decorso della paziente.

A ciò si è aggiunto un lungo percorso terapeutico oncologico – radioterapia, brachiterapia e chemioterapia – che ha contribuito a determinare un quadro urologico complesso, caratterizzato da stenosi ureterali bilaterali, idronefrosi e necessità, a distanza di tempo, di ulteriori interventi ricostruttivi fino all’enterocistoplastica di ampliamento.

I consulenti tecnici hanno operato una distinzione fondamentale sul piano causale, attribuendo una quota del danno agli esiti iatrogeni iniziali e una quota, invece, agli effetti inevitabili delle terapie oncologiche. Il danno biologico complessivo è stato quantificato nella misura del 30%, ma solo per metà imputabile alla condotta sanitaria censurata.

Anche sotto il profilo dell’inabilità temporanea, è stata riconosciuta una significativa incidenza degli eventi iatrogeni, con un periodo di inabilità assoluta e una successiva fase di inabilità parziale.

Il caso evidenzia, ancora una volta, come nelle vicende di responsabilità sanitaria sia essenziale distinguere tra complicanza inevitabile e complicanza evitabile. La prima rientra nel rischio consentito dell’atto medico; la seconda, invece, si colloca nell’ambito della colpa professionale quando sia riconducibile a errori tecnici o a omissioni diagnostiche.

Nel caso di Maria, la lesione ureterale non è stata considerata una mera complicanza inevitabile, ma il risultato di una condotta chirurgica non corretta, che ha dato origine a una sequenza di eventi avversi con rilevanti conseguenze sulla qualità di vita della paziente.

È proprio in questa capacità di analisi – fondata sulla ricostruzione puntuale del nesso causale e sulla distinzione tra fattori iatrogeni e fattori intrinseci alla patologia – che si misura il ruolo centrale della consulenza medico-legale nei procedimenti di responsabilità sanitaria.

E, come dimostra questo caso, è da tale analisi che passa il riconoscimento del diritto al giusto risarcimento.